Esta revisión está dirigida a hallar evidencia sobre las transfusiones de eritrocitos, plasma fresco congelado y plaquetas en la hemorragia aguda y crónica de todo el tubo digestivo. Se actualizan las indicaciones de la transfusión en la hemorragia gastrointestinal (GI), las consecuencias hematológicas de la pérdida masiva de sangre y la transfusión masiva, la importancia del manejo de la coagulopatía en los pacientes con hemorragia. El conocimiento de la seguridad y el riesgo de las transfusiones de sangre brinda a los médicos la posibilidad de reducir las transfusiones innecesarias.
En la actualidad, en el Reino Unido se está promoviendo un uso más apropiado de la sangre y las transfusiones, habiéndose reducido el 16% de la demanda en los últimos 5 años (además de que en ese país las transfusiones son auditadas) coincidiendo con un aumento de las transfusiones de glóbulos rojos, mas no así de las transfusiones de plaquetas y plasma fresco congelado.
Factores que influyen en el uso de glóbulos rojos
Evidencia clínica
Se ha comprobado que el menor uso de sangre mejora o impide la peoría de la evolución de los pacientes en ciertas situaciones. Este concepto influyó mucho sobre las prácticas actuales en cirugía y terapia intensiva. Se comprobó que la transfusión “restrictiva” a partir de una hemoglobina (Hb) de 7 g/dL favorece más la evolución clínica que una transfusión “liberal” utilizando como valor los 10 g/dL. Otro estudio demostró una asociación entre la transfusión y la mayor mortalidad a los 30 días de los pacientes con síndromes coronarios agudos y un hematocrito (Hto) superior a 25% (equivalente a una Hb de 7,5 g/dL). Por lo tanto, los pacientes estables con isquemia coronaria pueden tolerar un Hto inferior al 25%.
Riesgo de la transfusión sanguínea
El esquema de hemovigilancia vigente en Reino Unido comprobó que las causas más frecuentes de muerte relacionada con la transfusión entre 1996 y 2003 fueron la complicaciones no infecciosas. Las complicaciones infecciosas (menos frecuentes) se deben principalmente a la contaminación bacteriana de los concentrados de plaquetas almacenadas. En la actualidad, en Reino Unido, la transmisión de virus por vía de la transfusión sanguínea es muy baja.
Problemas con la variante de la enfermedad de Creutzfled–Jakob
Se han producido 4 casos de transmisión de la variante de la enfermedad de Creutzfled-Jakob por la transfusión de sangre de donantes, 3 de los cuales desarrollaron los síntomas. Las medidas de precaución instituidas en Reino unido son:
→ El retiro y registro de cualquier componente de la sangre, derivados del plasma o tejidos obtenidos de cualquier individuo que más tarde desarrolle la variante de la enfermedad de Creutzfled-Jakob
→ Importar derivados del plasma de otros países para el fraccionamiento y manufactura de sus derivados
→ Importación de plasma fresco congelado de pacientes nacidos después de enero de 1996
→ Introducción de una leucodepleción universal de toda la sangre preparada para transfusión
→ Promoción del uso apropiado de sangre y medidas para evitar la transfusión
Para que la sangre sea segura se debe tener la certeza que está libre de virus, bacterias y variante del virus de la enfermedad de Creutzfled-Jakob. La encuesta de Wallis mostró una reducción del 24.6% del uso de sangre en enfermos operados. En la actualidad, los pacientes quirúrgicos reciben solo el 33% de todas las transfusiones de glóbulos rojos. Sin embargo, el uso de sangre en la hemorragia GI continúa sin cambios. En estos casos, es muy importante considerar no solo los beneficios potenciales de la transfusión sino también los riesgos y los costos.
HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL AGUDA
La guía de la British Society of Gastroenterology (BSG) hace recomendaciones para el manejo y reanimación de la hemorragia GI superior no varicosa pero no sobre el uso de plasma fresco congelado y plaquetas. En estos casos, es importante identificar la etiología y el sitio del sangrado, la disponibilidad de tratamientos homeostáticos y la evaluación del riesgo si la hemorragia continúa o se repite. Si el paciente ha tenido una hemorragia importante, está hemodinámicamente compensado y continúa sangrando, la finalidad más importante de la reanimación inicial es estabilizar al paciente para el tratamiento definitivo. La transfusión de glóbulo rojos raramente detendrá la hemorragia, y en estas circunstancias no ha quedado establecido en qué nivel debe estar la Hb “segura” para realizar una endoscopia, radiografía o investigación quirúrgica. Al comenzar la hemorragia, es posible que la Hb no refleje el volumen de sangre perdido o restaurado, de modo que hay que tener cautela al interpretar los resultados. Es conveniente comunicarse enseguida con los equipos de de transfusión, anestesia, endoscopia, cirugía y radiografía y recordar que los pacientes con una hemorragia de escaso volumen o cuyo riesgo de volver a sangrar es bajo no requieren transfusiones.
Reanimación de un paciente en shock hemorrágico
Con la reposición de líquidos se mantiene la perfusión tisular y evita el shock hemorrágico y sus consecuencias. Sin embargo, dicen los autores, una revisión avala la hipótesis de que el mantenimiento de la presión arterial en los pacientes con trauma hemorrágico podría ser peligroso (Kwan y col.; Lancet, 2001).
Una revisión previa concluyó que los coloides no aventajan a los cristaloides en la reanimación de los pacientes con trauma, quemaduras o cirugías, por lo que, por ser más costosos que los cristaloides, no se justifica su uso fuera de protocolos de estudio. Sin embargo, esa revisión no tuvo en cuenta a los pacientes con hemorragia GI.
Utilización de sangre en la reanimación de pacientes con hemorragia gastrointestinal
Hasta el momento no se han publicado revisiones sistemáticas sobre este tema. En un estudio controlado y aleatorizado de 50 pacientes hipotensos con hemorragia GI aguda grave, todos los pacientes fueron transfundidos con 2 unidades de sangre (transfusión precoz) o 2 unidades solo cuando la Hb alcanzó los 8 g/dL (transfusión tardía). En el primer grupo, la mortalidad fue del 8% y en el segundo, del 0%. Las mediciones utilizadas fueron la hipotensión y el tiempo de coagulación. El riesgo relativo de muerte con la transfusión precoz fue 5,4.
La pérdida masiva de sangre puede definirse como “la pérdida de un volumen de sangre en 24 horas, la pérdida del 50% del volumen sanguíneo o una velocidad de pérdida sanguínea de 150ml por minuto.” Las complicaciones principales de la hemorragia masiva son la insuficiencia para mantener una perfusión tisular adecuada y la aparición de coagulapatía . Los cambios fisiológicos que ocurren en estos casos son proporcionales al volumen da sangre perdida. Se recomienda transfundir sangre cuando la pérdida alcanza el 30-40% del volumen, para mantener un Hto de 0,35 L/L. Solo sobre la base de una opinión consensuada, las guías recomiendan transfundir plaquetas a los pacientes que cursan una hemorragia, a partir de 75 × 109/L o menos.
Hemorragia masiva causante de coagulopatía
La pérdida de un volumen de sangre y su reemplazo con un concentrado de glóbulos rojos almacenados reduce los factores de coagulación en aproximadamente 70%, pero generalmente se asocia con diátesis hemorrágica. La coagulopatía en la hemorragia masiva es proporcional al volumen de la pérdida y es multifactorial. Los factores que contribuyen son:
→ Activación de las cascadas de la coagulación y fibrinolítica
→ Hemodilución
→ Hipotermia
→ Alteración de la síntesis hepática de factores de la coagulación
→ Liberación hacia la circulación de factores tisulares
→ Daño de las células endoteliales con activación de la coagulación intravascular y coagulación intravascular diseminada
→ Shock hemorrágico con acidosis, hipovolemia y transfusiones
→ Deterioro del clearance de los factores de la coagulación activados en el contexto del shock
Complicaciones de la transfusión masiva
La transfusión masiva se define como el reemplazo de todo el volumen de sangre en un período de 24 horas o de 10 unidades de sangre durante pocas horas. Las complicaciones de este tipo de transfusión son:
→ Coagulopatía causada por la dilución de los factores de la coagulación y plaquetas del huésped, como así por la falta de plaquelas y factores de la coagulación en los paquetes de eritrocitos
→ Sobrecarga de volumen
→ Hipotermia
→ Hiperkalemia, causada por la lisis de los eritrocitos almacenados
→ Hipocalcemia por toxicidad del citrato; puede ocurrir en pacientes con insuficiencia hepática, insuficiencia cardíaca congestiva u otros estados con bajo gasto, aunque es una complicación dada vez más rara con el uso de la terapia con componentes.
Manejo de la coagulopatía en la hemorragia gastrointestinal
Cuando la hemorragia se acompaña de coagulopatía o pérdida de sangre, es equivalente al volumen circulatorio total normal y la hemorragia continúa, se requiere el uso de productos plasmáticos, muy importantes por su contenido en factores de la coagulación. Sin embargo, su uso debe reservarse para pacientes con hemorragia en curso y no para “prevenir” la hemorragia en pacientes estables.
Plasma fresco congelado (PFC)
El PFC, fuente de factores de la coagulación, se indica cuando el tiempo de protrombina y el tiempo parcial de tromboplastina activada superan 1,5 veces el control normal en pacientes con hemorragia. El monitoreo de los resultados es complejo y no se establecido una fórmula útil para hacerlo.
Complejos de protrombina
Los concentrados de complejos de protrombina son productos con inactivación viral que contienen factores dependientes de la vitamina K, protrombina y los factores IX, X y VII. Están indicados en pacientes con hemorragia masiva y deficiencia comprobada de vitamina K o hipercoagulabilidad por warfarina. No está indicado en pacientes con hepatopatía o coagulación intravascular diseminada (CID) por el riesgo de desencadenar esta última o de tromboembolismo.
Pacientes tratados con warfarina con hemorragia gastrointestinal aguda
El efecto anticoagulante de la warfarina se controla mediante la prolongación del tiempo de protrombina estandarizado y se contrarresta con la inyección de vitamina K (5-10 mg por vía intravenosa). Después de la administración de vitamina K el control de un nuevo estado de anticoagulación se hace difícil, por lo que es conveniente consultar con el hematólogo.
Coagulopatía de la hepatopatía crónica en la hemorragia gastrointestinal
El 30 a 50% de los pacientes con hipertensión portal presentan hemorragias varicosas, y cerca del 50% morirá a raíz de la primera hemorragia. La mortalidad está estrechamente relacionada con la gravedad de la hepatopatía, y la prolongación del RIN es uno de los marcadores de disfunción de la síntesis hepática. La trombocitopenia refleja el hipoesplenismo y la CID asociados a la cirrosis, siendo común la coagulopatía y la trombocitopenia importantes. No hay evidencia acerca de la corrección profiláctica de la plaquetopenia o del RIN elevado en la cirrosis como tampoco sobre el uso del PFC. Se ha recomendado manejar la hemorragia varicosa mediante la normalización del tiempo de protrombina y de las plaquetas, pero sin especificar un método.
Las guías transfusionales recomiendan usar el PFC solo cuando existen deficiencias demostrables multifactoriales asociadas con hemorragia grave, acompañadas o no por CID. Con respecto a la transfusión de plaquetas en la hemorragia aguda, está indicada en pacientes con una plaquetopenia de 50 × 109 en pacientes con hemorragia aguda, aunque la definición de hemorragia aguda no siempre es fácil, pero en el contexto de la hemorragia varicosa, se deben mantener las plaquetas por encima de ese valor hasta que la hemorragia haya sido adecuadamente controlada, con comprobación endoscópica o radiográfica.
Transfusión de eritrocitos para corregir la anemia luego de la hemorragia gastrointestinal aguda
Los principales objetivos del tratamiento de la hemorragia GI aguda son la estabilidad hemodinámica y la disminución franca de la hipovolemia y la hipoperfusión. Una vez logrados, se debe identificar el lugar del sangrado para hacer el tratamiento apropiado para detener la hemorragia. La corrección de la anemia minimiza el riesgo de las intervenciones endoscópicas, quirúrgicas y radiológicas necesarias. Una vez que la hemorragia ha sido controlada, el paso siguiente en cuanto a la transfusión es si el paciente necesita tratamiento de la anemia aguda.
Evidencias en pacientes sin hemorragia gastrointestinal
Se han hecho trabajos extensos sobre el umbral de anemia que requiere transfusiones, pero ninguno se ocupó especialmente de la hemorragia GI. Publicaciones recientes sobre los efectos de la transfusión en terapia intensiva han difundido la implementación de la transfusión restringida. Un estudio que comparó las transfusiones restringidas y liberales de glóbulos rojos demostró una reducción importante en el uso de sangre en los pacientes del primer grupo, sin diferencias importantes en la evolución clínica. No aumentó el número de eventos cardíacos (infarto de miocardio, paro cardíaco, edema pulmonar, angina). El metaanálisis demostró una reducción del 24% en eventos cardiacos en el grupo con transfusión restrictiva, comparado con el grupo con transfusión liberal pero la significación estadística fue escasa. La mortalidad fue 20% menor en el primer grupo, sin significancia estadística. Cuando no existe enfermedad cardíaca o sangrado, los autores recomendaron las transfusiones restrictivas a partir de los 7 g/dL de Hb.
En 2001, se realizó en Estados Unidos un estudio sobre la transfusión en infarto agudo de miocardio que demostró una aumento importante de la mortalidad en pacientes con 33% de Hto en el momento de su admisión. Cuando el grupo en estudio recibió transfusión, su mortalidad disminuyó significativamente. Esta población no es la misma que la que presentaba hemorragia GI y antecedentes de enfermedad cardíaca isquémica, pero pone de relieve la necesidad de ser precavidos con la restricción de las transfusiones en pacientes con cardiopatía severa.
Evidencia en pacientes con hemorragia gastrointestinal
En un estudio prospectivo de hemorragia aguda del tracto GI superior comprobó la asociación de enfermedad cardiovascular con un riesgo aumentado de recidiva de la hemorragia y muerte. En otra investigación, la insuficiencia cardíaca fue un factor de riesgo independiente en la hemorragia GI alta que predijo la necesidad de intervención clínica, incluyendo la transfusión. La mortalidad de pacientes con hemorragia GI alta y enfermedades respiratorias o cardiovasculares fue mayor que en los pacientes con hemorragia pero sin comorbilidades. En el Reino Unido se están auditando las hemorragias GI superiores y el uso de sangre para identificar si la transfusión afecta la evolución de los pacientes con comorbilidades importantes. No existen datos relacionados con la hemorragia colorrectal aguda, aunque los principios para la transfusión de sangre y derivados son los mismos.
SANGRADO GASTROINTESTINAL CRÓNICO
Cuando la Hb disminuye rápidamente, se produce un aumento compensatorio del gasto cardíaco. La liberación de oxígeno en los tejidos se mantiene través de éste y otros mecanismos como la reducción de la viscosidad sanguínea y la vasodilatación periférica. Estos mecanismos son muy efectivos. En la anemia crónica, la disminución de la Hb es mejor tolerada. El gasto cardíaco en reposo no suele aumentar hasta que la Hb cae por debajo de 7 g/dL. A diferencia de la hemorragia GI aguda, la anemia crónica se debe más a pérdidas en el tracto GI inferior. Los determinantes clínicos para la transfusión de productos de la sangre son la velocidad de la pérdida de sangre y el nivel de Hb. Durante muchos años, una Hb inferior a 10 g/dL fue considerada un nivel apropiado para transfundir glóbulos rojos. En 1988, se concluyó por consenso que el criterio para indicar la transfusión no es único, y depende de la presencia de comorbilidades importantes. Las guías se basan principalmente en series de pacientes y datos de cohorte de grupos poblacionales donde las transfusiones son rechazadas (por ej., testigos de Jehová), más que en trabajos clínicos. La mayoría de los estudios controlados y aleatorizados sobre los diferentes umbrales para la indicación de transfusiones se han publicado a partir de estas guías. Sobre estos estudios se hizo una revisión y metaanálisis en 2000. La guía de la British Society of Gastroenterology para el uso de transfusiones de glóbulos rojos destaca la importancia de identificar la causa de la anemia en pacientes con anemia crónica. En los casos de ausencia de enfermedad cardíaca o sangrado, la identificación se hace a través de pruebas hematológicas e investigaciones del tracto GI.
Anemia crónica por deficiencia de hierro
La deficiencia de hierro solo puede ser excluida si la ferritina está por encima de 70 mg/L. La guía de la BSG para el manejo de la anemia ferropénica indica el tratamiento para restaurar los niveles de Hb y los índices hemáticos a lo normal, y para rellenar los depósitos de hierro. Esto no se logra sin haber previamente evaluado la causa de la anemia. Esta guía, como la del British Committee for Standards in Haematology recomiendan el uso de hierro enteral como tratamiento de primera línea, además de eliminar la causa. Luego de haber corregido la ferropenia hasta rellenar nuevamente los depósitos, el tratamiento con sulfato ferroso (200 mg o menos) se continúa 3 meses. El hierro parenteral queda reservado para los pacientes que no toleran o rechazan el hierro oral. Esto debe ser considerado antes de transfundir a pacientes con deficiencia crónica de hierro debido a pérdida digestiva. La transfusión debe quedar reservada para los pacientes con riesgo de inestabilidad cardiovascular debido a su anemia, aunque no hay base de trabajos clínicos al respecto.
Resumen
→ La evidencia sobre los efectos beneficiosos de los glóbulos rojos y otros componentes de la sangre en la hemorragia GI superior es limitada.
→ Hay evidencia importante de estudios realizados en terapia intensiva de que el umbral para una transfusión segura en adultos con hemorragia aguda pero por otra lado sano puede ser 7 g/dL una vez que la transfusión ha sido controlada.
→ Menos establecido está el nivel de indicación seguro para pacientes con comorbilidades cardiorrespiratorias importantes; considerar la transfusión hasta una concentración de Hb superior a 7 g/dL.
→ Luego del tratamiento definitivo y de la detención de la hemorragia, es raro que se requiera transfusión para corregir la anemia, debiendo usarse el hierro como tratamiento de primera línea.
→ En la hemorragia masiva se recomienda hacer una consulta inmediata con el hematólogo.
→ Para los pacientes con anemia por pérdida sanguínea GI crónica, se prefiere la administración enteral y parenteral de hierro a la transfusión de glóbulos rojos.
→ Se requieren estudios aleatorizados y controlados para establecer los parámetros para la indicación, frecuencia y suspensión de las transfusiones.
Datos prácticos
1- Peligros de la transfusion
→ Muerte: 0,39/100.000
→ Morbilidad: 1/5.32 millones de las donaciones
→ Incompatibilidad ABO: 0,37/100.000
→ HIV 1/5.32 millones de donaciones
→ Virus de la hepatitis B 1/0.45 millones de donaciones
→ Las complicaciones no infecciosas son las más comunes
2- Coagulopatías en la hemorragia GI aguda
→ En la hemorragia GI las coagulopatías suelen ser multifactoriales
→ En la hemorragia masiva la coagulopatía es proporcional a la pérdida e sangre
→ La transfusión masiva aumenta el riesgo de coagulopatía clínicamente significativa
3- Tratamiento de la coagulopatía en la hemorragia GI aguda
→ Plasma fresco congelado
• Contiene todos los factores de la coagulación
• Solo debe usarse cuando el tiempo de protrombina supera 1,5 veces el valor normal y el paciente sufre hemorragia
→ Crioprecipitado
• Debe usarse en la hemorragia masiva para mantener el fibrinógeno > 1g/L.
→ Concentrados complejos de protrombina
• Se usan para revertir los efectos de la warfarina en el contexto de la hemorragia
• Se usan deficiencias conocidas de vitamina K y hemorragia
→ Factor VIIa recombinante
• No está aprobado para enfermedades de la hemostasia adquiridas
• No existe evidencia de un efecto importante en la hemorragia GI con coagulopatía
Datos prácticos para la transfusión segura en la hemorragia aguda
→ Avisar al banco de sangre la necesidad de sangre, cuándo y cómo
→ Las muestras deben estar claramente etiquetadas y si el paciente no está identificado, colocar el número de internación de emergencia y el sexo. Utilizar la misma identificación cada vez que se requiere sangre, de manera que el banco sepa que se trata del mismo paciente
→ Asegurarse que el banco de sangre conozca la urgencia de la necesidad de sangre utilizando palabras previamente concordadas para explicar la urgencia.
→ Asegurarse de que el banco de sangre está informado
• Quién recolectará la sangre
• Asegurar que la sangre llegue a cualquier lugar donde se halle el paciente
→ No esperar a la confirmación del grupo sanguíneo si el paciente se está desangrando
Dres. Sarah Hearnshaw, Simon Travis, Mike Murphy
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