Enfermeros en acción

Mal de salud: enfermeros que padecen violencia laboral

Septiembre 27, 2010 | Por isabel-suazo | Claves: derechos, enfermeria, salud | # Enlace permanente

Universidad Nacional de Lanús
Departamento de Salud Comunitaria
25 de Junio de 2009

Mal de salud: enfermeros que padecen violencia laboral

Una investigación de la UNLA :aborda el caso del personal de enfermería del sector público, en el que los modos particulares en que se organiza el trabajo parecen funcionar como factores generadores de sufrimiento y violencia. Otra de las problemáticas que advirtieron los investigadores fue la conflictividad que se genera por no contar con personal suficiente.

Si se parte de la idea de que el trabajo es un espacio esencial para el despliegue de la identidad, la creatividad y la autorrealización de los individuos, cabe preguntarse en qué situaciones deja de funcionar de esta manera para transformarse en un generador de sufrimiento y violencia. El trabajo funciona, en determinados contextos, como un dispositivo que en vez de potenciar la autorrealización y la creatividad, la impide, anulando los lazos de cooperación entre los trabajadores y dirigiéndolos a dinámicas de violencia. Así, se transforma en un espacio des-subjetivante, tanto de los pacientes como de los propios trabajadores.

La investigación tuvo entre sus objetivos el de explorar y describir los tipos y modalidades en que se presenta la violencia laboral en el personal de enfermería, así como el significado que adquiere para ese grupo de trabajadores. También se observaron y caracterizaron los factores de generación de violencia laboral tanto en el nivel individual, como grupal y de organización. De este modo se intentó establecer tipologías relativas a los fenómenos de violencia laboral en este sector.

A partir del análisis de entrevistas realizadas con enfermeras/os que vivieron experiencias de violencia laboral y acoso, se indagó en los modos en que surgen las situaciones violentas. Los datos arrojados por estas entrevistas permitieron concluir que la organización del trabajo es uno de los pilares de la generación de violencia laboral, vertical y horizontal.

Entre los factores condicionantes de las situaciones de violencia y acoso se encuentra la imposibilidad de salvar la brecha que existe entre trabajo prescripto y trabajo real. Una de las causas es la falta de personal enfermero necesario y la conflictividad que provoca esta situación. Por otra parte, se advirtió la heterogeneización de la profesión de enfermeros, ya que existen sub-categorías profesionales en las que no se cumplen las normas que refieren a cargos y funciones.

Otro de los factores reside en la instrumentalización del maltrato y la violencia ejercida por las instituciones y los responsables de la gestión. De este modo, también son los propios enfermeros los que contribuyen a instaurar reglas informales del oficio e ideologías colectivas que se emplean como modo de defensa y que conducen a naturalizar ciertas situaciones de maltrato, generando actitudes de tolerancia frente a la violencia y el acoso de sí mismos, de pares y de pacientes.

Guillermo Tangelson
contenidos@unla.edu.ar
Miriam Wlosko
Área de Comunicación Institucional y Prensa
Universidad Nacional de Lanús

Enfermeras en riesgo

Mayo 28, 2010 | Por isabel-suazo | Claves: derechos, enfermeria | # Enlace permanente

Introducción

La Enfermería es una profesión que tiene como misión cuidar la vida, es inherente a ella defender el derecho a la vida y respetar  los derechos humanos. El código deontológico del Consejo Internacional de Enfermeras (CIE) en el año 2000 invita a las enfermeras a estar alerta frente a las situaciones de violencia, ya que se considera una de las causas más importantes de morbi-mortalidad en el mundo, incluso superando a las enfermedades infecciosas. Más de dos millones de personas mueren cada año a consecuencia de lesiones causadas por la violencia, es la tercera causa de muerte en la población joven (15-44 años), muchos de ellos sobreviven pero quedan con secuelas¹.

La violencia es percibida como un problema de salud pública y es preocupante ya que afecta a todos los individuos, adquiriendo múltiples formas y llegando a diferentes ámbitos como la violencia en la mujer, maltrato infantil, violencia intra familiar, violencia sexual y violencia laboral.

El presente trabajo profundizará su análisis en la violencia laboral, poniendo énfasis en el problema de género, considerando que es de reciente interés para la salud pública y escasamente abordado  pero que tiene importantes repercusiones en la salud laboral de la mujer.

Violencia Laboral

La violencia  es un comportamiento no deseado, pero cualquier individuo puede ser víctima de la violencia en algún momento de su vida, la mayoría de las veces esta violencia es provocada a través de palabras  o acciones. La violencia laboral en estas últimas décadas ha pasado a ser  objeto importante de estudio para las diversas disciplinas por sus  consecuencias en la salud de los  trabajadores, siendo causante de altos costos en salud, de absentismo laboral y descenso de la productividad.

Violencia laboral se considera a “toda acción ejercida en el ámbito del trabajo que manifieste abuso del poder por parte del empleador, del personal jerárquico, de quien tenga la función de mando, de un tercero vinculado directa o indirectamente con él o de quien tenga influencias de cualquier tipo sobre la superioridad”.² Violencia laboral según Chapell y Di Martino³, “es cualquier incidente en el cual un empleado es abusado, amenazado o tocado por un miembro del público: paciente, cliente y/o compañero de trabajo”.

Las acciones consideradas como violencia laboral serían todas aquellas acciones que atentan contra la dignidad, integridad física, sexual, psicológica o social, mediante amenazas, intimidación, maltrato, persecución, menosprecio, insulto, bromas sarcásticas reiteradas, discriminación negativa, desvalorización de la tarea realizada, imposición, inequidad salarial, traslados compulsivos, acoso moral y acoso sexual.⁴

El maltrato psíquico y social se manifiesta como la hostilidad continua y repetida como por ejemplo: constante bloqueo de iniciativas de interacción que generan aislamiento del trabajador, cambiarlo de oficina para separarlo de su grupo, prohibirle hablar con sus compañeros, obligarlo a hacer tareas denigrantes, juzgar de manera ofensiva su desempeño, asignarle tareas sin sentido para humillarlo, asignarle trabajos imposibles de cumplir u obstaculizar la tarea para que no pueda ser llevado a cabo, promover un complot sobre el trabajador, amenazarlo con despido.

El daño físico se entiende como “toda conducta que directa o indirectamente esté dirigida a ocasionar un daño o sufrimiento físico sobre el trabajador, desde encierro hasta golpes y el acoso son acciones persistentes y reiteradas con el fin de incomodar con palabras o gestos, bromas o insultos al trabajador en razón de su sexo, nacionalidad, edad, color, origen étnico, religión, capacidades diferentes, aspectos físicos, preferencias o situación familiar entre otros”.⁴

La inequidad salarial también es considerada como una violencia laboral, existiendo una clara y documentada  discriminación de género.

Chappell y Di Martino⁵ realizan un estudio de la violencia en el trabajo, examinan la violencia  en varias naciones y precisan que ésta no es un problema simple de resolver, que es complejo, amplio, que está arraigado en lo social, cultural, en lo económico y en las organizaciones.

La complejidad de estas situaciones hace virtualmente imposible diseñar intervenciones para tratar todo, o la mayoría donde se presentan estos actos de violencia, estos autores postulan un modelo interactivo de la violencia en los lugares de trabajo que consideran los factores de riesgo del individuo y del lugar de trabajo que afectan la interacción del perpetrador y la víctima (ver fig.1). Este modelo proporciona un vehículo o un sistema teórico de los cuales se puede desarrollar intervenciones útiles. Los autores, en su libro “Violence at work”, refieren que la violencia en los lugares de trabajo aún no ha sido muy estudiada por las diversas disciplinas, al igual que existe escasa literatura al respecto, pero sí se conocen los factores de riesgo asociados a estos eventos (ver tabla 1).

Estos riesgos se dan con frecuencia en las mujeres dado que se encuentran en ocupaciones más expuestas como la enseñanza, el trabajo social, la enfermería, la banca y el comercio minorista.

Los autores mediante su modelo intentan predecir los incidentes violentos, pero con ello no es suficiente, agregan que es necesario aunar esfuerzos para reducir la violencia en los lugares de trabajo, mediante pautas eficaces de prevención, intervenciones inmediatas y ayuda a largo plazo a las víctimas de la violencia.

Violencia Laboral en la mujer

La violencia hacia la mujer es un fenómeno cultural de profunda raigambre histórica, inserto en una forma de organización social y en un sistema de creencias culturales que determina prácticas, comportamientos y estilos de relación. Estas creencias nacen de la ideología patriarcal expresadas en la subordinación de la mujer al dominio y control masculino.⁶

De entre todos los actos de violencia laboral se considera que los que afectan a la mujer con mayor frecuencia son: el acoso sexual, la  inequidad salarial y mobbing o acoso moral.

1. Acoso sexual. Es un comportamiento antiguo y frecuente en los centros de trabajo, se considera  a toda acción sexual no recíproca  que produce o amenaza un perjuicio laboral.³ De acuerdo a la  Organización Internacional del Trabajo (OIT), el acoso sexual en el medio laboral es un problema universal, y lo define según recomendación de la Comisión  Europea.⁷

a) Conducta de naturaleza sexual u otro comportamiento basados en el sexo que afectan a la dignidad de la mujer y del hombre y que resulta “indeseada, irrazonable y ofensiva para la persona que es objeto de la misma”.

b) La negativa de una persona a dicha conducta por parte de empresarios o trabajadores (incluidos los superiores y compañeros), se utiliza en forma explícita o implícita para tener acceso de una persona al empleo.

c) Conducta que crea un entorno laboral intimidatorio, hostil y humillante para la persona que es objeto del acoso.

Algunos autores refieren que el acoso sexual es una forma de violencia de género. De acuerdo a Lubertino⁸, el acoso sexual fortalece el estereotipo y desequilibrio cultural del hombre productor dominante y de la mujer reproductora sumisa, de esta forma el hombre reduce a la mujer a objeto sexual y le niega el derecho a actuar en los espacios considerados tradicionalmente masculinos y al mismo tiempo absolviendo a los hombres de su responsabilidad en el ámbito de la reproducción.

Para gran parte de los hombres el acoso sexual pasa a formar parte del cortejo, que continua con la seducción y la conquista. Los hombres con su conducta agresiva e irrespetuosa generan una suerte de juego de seducción, el éxito de este juego de seducción son relaciones sexuales con la mujer escogida, no importando la aceptación explícita de ella. Para la mujer en cambio el acoso sexual es una conducta discriminatoria, de abuso de poder por parte de los hombres que alcanza a la violencia. A qué se debe esto, simplemente a la socialización diferente para hombres y mujeres, que se reforzó en la familia, en la escuela y a través de los medios de comunicación.⁹

Un estudio realizado en Buenos Aires, Argentina, 1997, por la Unión de Personal Civil de la Nación (UPCN) a 302 empleadas de este gremio, dio como resultado que el 47,4% habían sufrido acoso sexual.¹⁰ De una investigación realizada en Santiago de Chile en 1993 por el Centro de Estudios de la Mujer, en que se entrevistó a 1200 trabajadoras de diversas ramas de actividad y con distintos niveles jerárquicos, de calificación, ingresos, escolaridad y ocupación, resultó que el 84,3% opinó que el acoso sexual es un hecho real, y de éstas el 20% reconoció haberlo sufrido.¹¹

Desglosado por rama de actividad:¹² mujeres que trabajan en servicios financieros 22,2%, trabajadoras del rubro de servicio 20,1%, trabajadoras del sector comercio: 21,8%, trabajadoras del sector industrial: 14.1%. De estas mujeres acosadas un 32,3% renunció a su trabajo, un 3,9% fue despedida y un 4,7% fue perseguida.

En Chile, es la Dirección del Trabajo, la que realiza la labor fiscalizadora de pesquisar el acoso sexual, siendo reconocido sólo en el ámbito administrativo, pues la ley de acoso sexual de reciente aprobación aún no entra en vigencia. La Dirección del Trabajo ha realizado un seguimiento y fiscalización a casos de acoso sexual, a partir de una orden del servicio, consignando 100 casos en 2 años, de éstas 80 perdieron su empleo y en la mayoría no se pudo demostrar acoso sexual.¹³

El acoso sexual es devastador para la mujer trabajadora como es constatado en los estudios anteriores, por lo cual se hace urgente legislar en este aspecto.

2. Inequidad Salarial. Se considera una violencia laboral, tal vez por el solo hecho de ser discriminatorio. De acuerdo a datos de la Confederación Mundial del Trabajador, las mujeres son la mitad de la población del planeta y realizan dos tercios del trabajo, pero sólo obtienen el 10%.⁴ En Chile las mujeres representan un tercio de la masa laboral (36,2 %), sin embargo reciben menores remuneraciones y calificaciones.¹⁴ De acuerdo al INE, sobre diferencias salariales, la brecha salarial entre hombres y mujeres alcanza en promedio un 31%, es decir por $1000 recibidos por un hombre, una mujer recibirá sólo $689. Siendo la mujer un 29% más económica en costos no salariales que el hombre. El ingreso medio de las mujeres representa el 63,4% de los hombres manteniendo la brecha  entre lo que ganan hombres y mujeres, cuando una trabajadora y un trabajador realizan idénticas labores en una empresa con la misma capacitación y antigüedad, la mujer recibe un sueldo inferior al del hombre. Las principales diferencias en salario se encuentran en los servicios financieros, 88,3% y en los servicios comunales con un 60,5%.¹³

Un estudio realizado en la octava región en los años 90 por la Facultad de Ciencias Económicas y Administrativas de la Universidad de Concepción, reveló que en general la mujeres ganaban menos que los hombres, llegando estas diferenciales salariales a un 49%.¹⁵ Los autores del estudio refieren que esta situación es un problema de tipo cultural en Chile, pues no se está acostumbrado a que la mujer trabaje y probablemente los empresarios creen que las mujeres no rinden en el trabajo igual que los hombres.

3. Acoso Moral o Mobbing. El acoso moral en el trabajo siempre ha existido, pero no con la frecuencia y agresividad que actualmente se está produciendo, fenómeno que preocupa especialmente a los países europeos en que se está intentando legislar al respecto. En Australia y Suecia ya constituyen delito penado. El mobbing está asociado también a la economía neoliberal  en que exige a los trabajadores una gran competitividad laboral. Esta violencia psicológica en el trabajo alcanza niveles de epidemias¹⁶ donde las mujeres son las víctimas favoritas debido a la cultura patriarcal en la que estamos insertas.

La psiquiatra francesa Marie-France Hirigoyen define acoso moral como “toda conducta abusiva (gesto, palabra, comportamiento, actitud) que atenta por su repetición o sistematización, contra la dignidad o la integridad psíquica o física de una persona, poniendo en peligro su empleo o degradando el ambiente de trabajo”.¹⁷ La autora refiere que el acoso no se plantea como un conflicto abierto, confesable, sino que es una relación dominante-dominado, ya sea por diferencias jerárquicas o por dominación psicológica entre pares, en todos los casos existe una desestimación del otro interlocutor válido, destruyendo su identidad. El origen de esta conducta no está claramente explicada en los lugares de trabajo, pero lo sufren individuos con baja autoestima, que no se ajustan a las reglas, de aspecto diferente al resto del grupo, lo que genera envidia, rivalidad, miedo y desconfianza.

Generalmente este maltrato comienza por actos banales del jefe o compañero de trabajo,  generando una cadena de humillaciones, comentarios malintencionados, maltratos y vejaciones cuyo fin es lograr desestabilizar a la víctima.

El acosador es una persona narcisista, perversa, que ha sufrido carencias y abusos, tiene necesidades no satisfechas que le han generado neurosis, vacíos y heridas afectivas, es de mente fría y sin ningún respeto por el otro. Es un “depredador” que inmoviliza a su víctima, seduciéndola, “vampirizándola”, para luego destruirla.¹⁷ El acosador es una persona exitosa en su trabajo, pero desarrolla su carrera sin escrúpulos, lo que le facilita el abuso de las personas que le rodean.

Cualquier individuo puede sufrir acoso moral, no existe un perfil determinado de víctima, pero como se ha señalado anteriormente en la mayoría de los casos ésta posee una baja autoestima. La víctima según Hirigoyen se muestra frágil ante el acosador, por lo cual es fácil de humillar y maltratar, ésta recibe acusaciones tales como: “eres una inútil”, “esto está mal hecho”, “otra vez lo has hecho mal”, “no puede hacer nada bien”, con la finalidad de quebrantar a la víctima y acusarla de histérica o mal empleado.

Lugares propicios para este abuso, son aquellos donde se puede obtener poder rápidamente, va desde asociaciones de tipo humanitario, sector privado a sector público, en este último es donde se perpetua el acoso enfermando seriamente al acosado.

Un estudio realizado en Brasil acerca del acoso moral, muestra que este tipo de violencia es usada con mayor frecuencia en los trabajadores que están involucrados directamente en la producción, donde el comportamiento sumiso y las mayores demandas se dan.¹⁸ El mismo estudio realizado en 2072 trabajadores de 97 compañías de la cuidad de Sao Paulo, dio como resultado que los trabajadores que habían sufrido acoso moral eran un 42%, de ellos un 57% eran mujeres y un 43% hombres.

Un informe de la OIT, reveló que en Inglaterra el 53% de los empleados ha sufrido acoso moral y un 78% ha sido testigo de ello.¹⁶  En Argentina 6,1% de los varones y un 11,8% de las mujeres sufrieron algún tipo de violencia sicológica o física en el trabajo. En Europa se cree que las personas que sufren mobbing en todo el continente alcanzan unos doce millones, lo que representa un 8,1% de la población activa, siendo un 7% en los hombres y un 9% en las mujeres.¹⁹

De acuerdo a las estadísticas las mujeres son las más afectadas por el mobbing, la psiquiatra Hirigoyen  refiere que la mayoría  de las víctimas tiene cerca de los 48 años  y en  un 70% serían mujeres. Estos acosos en un comienzo tienen características machistas, los compañeros de trabajo o superiores intentan propasarse con ellas, éstas lo rechazan y de esta forma comienza un acoso moral donde son marginadas, humilladas y maltratadas, en las mujeres el acoso sexual y moral se mezclan fácilmente. Pero también está el caso de que por el solo hecho de ser mujeres éstas son acosadas y marginadas para impedir que alcancen puestos de mayor responsabilidad.

Violencia laboral y Enfermería

De acuerdo al CIE las enfermeras tienen una probabilidad tres veces mayor que los demás profesionales de ser víctimas de la violencia en el lugar de trabajo,¹ de acuerdo a una encuesta realizada en el Reino Unido el 97% de las enfermeras conocían a alguna colega que había sido atacada físicamente en el curso del año anterior.

En Chile, un estudio realizado en un Hospital de la octava Región, revela que las profesionales de enfermería en un 73,4% tienen una alta percepción de la violencia hacia su persona, y el 66,3% refiere percibir violencia hacia sus colegas,²⁰ lo que confirma lo que refiere el CIE respecto a que las enfermeras tienen alta posibilidad de sufrir violencia en su lugar de trabajo, es decir violencia laboral.

Estudios de Letelier y Valenzuela acerca de percepción de violencia en los servicios hospitalarios por los alumnos de enfermería, revelan que éstos tienen una alta percepción de violencia en su medio laboral, correspondiendo al 74,3% de los encuestados, de éstos el 11% señaló violencia física, 33,3% acoso sexual y el 94,3% también percibió principalmente violencia psicológica.²¹ Un estudio piloto realizado en España a 160 personas de diferentes estamentos profesionales y comunidades autónomas, 65 de las cuales son enfermeras con edades comprendidas entre 20 a 48 años, reveló aparición de mobbing en un 10% de la muestra.²² Un estudio realizado en las islas de Baleares, España, revela que dos de cada diez enfermeros y enfermeras se perciben víctimas de hostigamiento laboral y las edades más afectadas fluctúan entre los 42 –51 años,²³ lo que coincide con Hirigoyen (2001), en que el predominio del acoso moral se sitúa alrededor de los 50 años.

Paravic, Valenzuela y Burgos, estudian la violencia percibida en la atención primaria encontrando que más del 50% de los funcionarios percibe violencia y es catalogada de baja intensidad, pero cuando la perciben hacia otros, ya sea usuarios o hacia otros trabajadores ésta es mayor y de una intensidad media alta.²⁴ La naturaleza de esta violencia percibida es mayoritariamente de tipo sicológico y corresponde a la aterrorización y degradación. Esta situación de violencia es con mayor intensidad en las mañanas cuando la afluencia de público es mayor y cuando hay exceso de trabajo. Los funcionarios perciben que los motivos que causan esta violencia son: “el tipo de personalidad del agresor”, “el abuso de poder de quienes están en posiciones directivas” y “demora en la atención de usuario”. Entre los hallazgos del estudio se consignó a la enfermera como agente agresor inmediatamente después de los pacientes o usuarios, coincidiendo con estudios de Letelier y Valenzuela,²¹ en que alumnos de enfermería en prácticas percibieron a la enfermera como violentadora. El CIE en el 2004 manifiesta que existe un pequeño número de enfermeras que ha perpetrado actos de violencia, abusos de pacientes o colegas infringiendo el código de ética.

Conclusiones

La violencia en la mujer es un problema mundial, que atraviesa razas, países y diversas sociedades con bajos y altos niveles socioeconómicos, pues es un fenómeno cultural, arraigado en la sociedad  y predeterminado por la estructura patriarcal.

Las enfermeras han sufrido y reconocido violencia en sus lugares de trabajo, pero no han denunciado lo suficiente. El CIE recomienda estar alerta y denunciar estos actos, más aún si se identifica a enfermería como una profesión feminizada.

La violencia laboral, como se ha mencionado es de reciente estudio en Chile, por lo cual es necesario enfocar estudios en los campos de trabajo por las enfermeras que se han incorporado a la  salud ocupacional.

Las enfermeras debemos cuidar la vida, para ello debemos prepararnos, detectar los actos de violencia en cualquier individuo, no callar, no considerarlo como normal o habituarnos a ello, frecuentemente en los servicios hospitalarios se observa agresiones a los pacientes que se traduce en falta de atención y trato frío como lo señalan algunos estudios en que dichos actos se justifican  por el exceso de trabajo, pero sólo estamos logrando incrementar el círculo de la violencia que se está viviendo.

En el lugar de trabajo muchas enfermeras sufren la violencia que incluso alcanza a los pacientes y estudiantes de enfermería, los cuales sufren maltrato por parte del equipo de salud y de las propias enfermeras docentes y  clínicas, logrando con ello bajar la autoestima en los estudiantes y hacerlos presa fácil  en su vida profesional del mobbing.

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Material extraido de la siguiente pagina

http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1132-12962005000300008&script=sci_arttext

Violencia:Fenomeno relevante de Estudio en campos clínicos intra-hospitalarios de enfermeria

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VIOLENCIA: FENOMENO RELEVANTE DE ESTUDIO
EN CAMPOS CLINICOS INTRA-HOSPITALARIOS
DE ENFERMERIA

VIOLENCE: RELEVANT STUDY PHENOMENON IN CLINICAL
INTRAHOSPITAL NURSERY FIELDS

PATRICIA LETELIER SANZ¹ y SANDRA VALENZUELA SUAZO²

RESUMEN

El presente artículo muestra una revisión y análisis del fenómeno de la violencia.
La violencia como fenómeno de estudio representa un desafío para investigar, especialmente por el impacto que tiene en un grupo profesional feminizado como es el de enfermería. Los factores de riesgo a que se ven sometidos dichos profesionales, así como estudiantes de enfermería en el contexto hospitalario son innumerables, lo mismo que sus consecuencias, siendo de vital trascendencia sus efectos en el proceso de aprendizaje de estos últimos, especialmente si consideramos que la formación clínica intra-hospitalaria constituye el nexo entre la teoría y su aplicación, momento en el que el estudiante integra ambos aspectos.

Palabras claves: Violencia, Campos clínicos intra-hospitalarios de enfermería.

ABSTRACT

This study presents a review and analysis of the violence phenomenon.
Violence as a matter of study means a research challenge because of the impact it has on the female professional group as are the nurses. Professionals as well as students are exposed to a considerable number of risk factors and the same may be said about consequences of violence.
The effects of violence are of vital importance in the learning process of prospective nurses, especially if we consider that the intrahospital clinical training constitutes the link between theory and its application, instant in which the student integrates both aspects.

Keyworks: Violence, Clinical intrahospital nursery fields.

Recepcionado: 02.06.2002. Aceptado: 08.10. 2002.

INTRODUCCION

El sector salud como ámbito laboral no escapa a la presencia de la violencia, y es motivo de preocupación en especial para enfermería, por ser una carrera mayoritariamente compuesta por mujeres. La feminización de la enfermería es evidente a nivel mundial (95% de mujeres); Chile cuenta con un 90% de estudiantes mujeres en esta carrera, según estadísticas de la Sociedad Chilena de Educación en Enfermería (1995).

Kigma(1998), enfermera consultora del Consejo Internacional de Enfermería (CIE), considera que “los principales factores que contribuyen a la violencia contra las enfermeras en su campo laboral son: tener que desempeñar su trabajo de manera aislada, con escaso personal y con formación inadecuada, tener que tratar con personas que consumen alcohol y drogas o que pueden estar estresadas o afligidas”.

Desde tiempos remotos la mujer ha sido objeto de violencia, silenciosamente ésta ha invadido sus hogares y lugares de trabajo, no sólo a través de manifestaciones físicas que tal vez hoy en día sean las más conocidas o divulgadas, sino que a través de degradación, humillación, aterrorización, negación, acoso sexual. Afortunadamente, hoy existe más conciencia en relación con los derechos de las personas y la mujer violentada se atreve a denunciar a su agresor, sin embargo nuestra sociedad aún permite que este fenómeno se ensañe con grupos de mayor vulnerabilidad, como es el caso de la mujer. Para Valenzuela(1997), la violencia contra la mujer se encuentra inserta en una estructura social, donde el ejercicio del poder está basado en la aceptación, por parte de hombres y mujeres, de la discriminación como principio ordenador de las relaciones sociales y en la creencia que postula la superioridad de los hombres.

Este sistema de desigualdad se va reproduciendo en todas las instancias sociales, desde las más amplias instituciones educativas, religiosas, recreativas, judiciales y económicas, hasta las más pequeñas, como la familia.

Es así como existen numerosos estudios en América Latina sobre violencia que afecta principalmente a mujeres, autores como Larraín (1993), en Chile; Shiroma (1996), en México; Ellsberg (1996), en Nicaragua; Rodríguez y Becerra (2000), también en México, muestran resultados similares en sus investigaciones, en las que destacan que entre un 26 a un 52% de las mujeres estudiadas han sido víctimas de la violencia de distinto tipo, siendo la pareja generalmente su agresor.

Los resultados, lamentablemente similares, de los estudios realizados por distintos investigadores, quienes han querido conocer la situación de violencia vivenciada por las mujeres en su vida intra-familiar, hacen pensar que para algunas sociedades el

abuso de las esposas es un comportamiento aceptable y justificado, como parte normal de la vida matrimonial. La falta de sistemas confiables organizados y de apoyo para las mujeres víctimas de maltrato contribuye a perpetuar el aumento de la violencia sobre ellas (Boucher, 1993).

Todos estos estudios muestran altos índices de violencia ejercida sobre mujeres especialmente en el contexto familiar, lamentablemente este fenómeno de la violencia se ha extendido también al ámbito laboral, según lo revela el informe de la Organización Internacional del Trabajo (OIT) en 1998, el cual señala que países como Rumania, Canadá, Argentina e Inglaterra presentan tasas elevadas de agresiones y acoso sexual en el lugar de trabajo. Sin embargo, la situación de Chile no aparece de manifiesto en este informe, tal vez porque no se ha investigado lo suficiente al respecto, o no se ha hecho la denuncia que permita visibilizar esta situación, o porque en diversos ámbitos la violencia ha sido socialmente aceptada y pareciera sin sentido exponer una realidad frente a la cual no se tomarán las medidas necesarias que permitan controlarla y evitarla, de modo que sigue presentándose en forma encubierta, resguardando a una institución que no quiere perder su prestigio como tal, obviando el daño que produce en quien ha sido la víctima de dichos actos violentos.

El origen de la violencia en el ámbito laboral según la OIT (1998) deriva de una combinación de causas relativas a las personas, al medio ambiente y a las condiciones de trabajo, así como a las formas de interacción entre los propios trabajadores, y entre éstos y los empleadores.

Di Martino (1998), investigador de la OIT, estima que la violencia en el lugar de trabajo no obedece únicamente a factores personales; afirma: “Nunca podremos prevenirla o ponerle freno, si nos basamos sólo en esa premisa”.

VIOLENCIA EN EL AMBITO LABORAL INTRA-HOSPITALARIO

Según el Consejo Internacional de Enfermería (CIE, 1993), la enfermería es el personal de salud más amenazado por la violencia en el lugar de trabajo. Las víctimas más probables son el “estudiante” y el personal de enfermería, así como las enfermeras supervisoras y el personal de ambulancias.

Asimismo, el CIE (1993) plantea que el asalto con agresión física del personal de enfermería es perpetrado casi exclusivamente por los pacientes. Sin embargo, hay casos de maltrato o violencia perpetrados por familiares, otros miembros del personal sanitario, incluidas enfermeras y médicos, así como personas ajenas al equipo de enfermería.

También ha sido denunciado en el sector de la salud el hostigamiento sexual, una forma específica de maltrato, siendo las enfermeras sus víctimas, lo que es avalado por numerosos estudios, entre los que se destaca el de Grieco (1997), sobre acoso sexual, quien señala que el 69% de las enfermeras en el Reino Unido, el 48 % en Irlanda y el 76% en los Estados Unidos, han sido víctimas de acoso sexual,

El CIE (1999) señala que las trabajadoras del equipo de enfermería responden de distintas maneras cuando ocurre un episodio de violencia, y que esta diferencia en su reacción depende de: tipo de personalidad, mecanismos aprendidos (conscientes e inconscientes), entorno físico, expectativas de la sociedad (culturales y profesionales), y señala que las reacciones inmediatas a la violencia pueden variar de sumamente pasivas a sumamente activas, a través de un continuo que va desde aceptar, evitar, defenderse verbalmente, negociar, hasta defenderse físicamente.

Las enfermeras han aceptado maltratos y violencia como “parte del trabajo”, actitud, lamentablemente compartida a veces por el público general, y los líderes del sistema judicial. Aun en 1986, un magistrado que presidía un caso en el que dos enfermeras acusaban al paciente de haberlas asaltado, dictaminó que el “consentimiento a trabajar aquí” (un hospital psiquiátrico), era equivalente al “consentimiento a ser asaltado” (CIE, 1999).

Los efectos del maltrato y la violencia son inquietantes y comprenden una amplia gama de consecuencias derivadas de dichos actos, las que incluyen desde lesión física a somatización, depresión, temor, estrés, pérdida autoestima, entre otros, siendo también de gran importancia el que puedan comprometer la calidad de los cuidados prestados.

Analizada la situación del profesional de enfermería en el ámbito hospitalario, en el contexto laboral, y teniendo presente que es víctima de violencia en un alto porcentaje, es que resulta inquietante la situación del alumno de enfermería que realiza su formación clínica en estos centros, donde es quizás el más vulnerable, por ser joven, inexperto, estar en proceso de aprendizaje y ocupar el último eslabón en la cadena de poder. Si además consideramos que el 90% de ellos son mujeres, esa vulnerabilidad aumenta aún más, constituyéndose entonces en un factor de riesgo considerable.

Los alumnos de la carrera de Enfermería completan una parte de la enseñanza teórica que se ha impartido en aulas de la universidad en centros hospitalarios, destinándose a esta formación un tiempo importante de sus vidas como estudiantes, pues es ahí donde logran la integración teórico-práctica, adquieren destrezas, observan modelos, visualizan el trabajo en equipo y asisten al paciente en su recuperación física y psíquica. Por lo que es de vital importancia destacar el hospital como centro educacional desde la perspectiva del alumno, quien tiene su propia percepción sobre la dinámica que allí ocurre. Esta percepción influye directamente en su comportamiento y en el desarrollo o no de sus potencialidades, las que lo pueden llevar a ser un profesional autónomo, con poder resolutivo, seguro de sí mismo, que ejerza el liderazgo en su grupo, con una actitud positiva hacia el cuidado, amante de su trabajo, reconocido y valorado o, por el contrario, sumiso, sin capacidad de tomar decisiones, inseguro, cuya auto-imagen genera sentimientos negativos como la sensación de hacer mal las cosas, de ser poco hábil o incompetente.

Estos centros hospitalarios en muchas ocasiones no poseen un clima ideal para dicho fin, pues existen numerosos factores que no dependen de los centros educacionales y que inciden en forma negativa en el aprendizaje de los alumnos. Sin ir más lejos la planta física de muchos de nuestros hospitales proporciona una adecuada infraestructura para la atención directa de pacientes, sin embargo se hace insuficiente para que todos los alumnos realicen procedimientos de enfermería, debido en primer lugar al excesivo número de alumnos por sala (varias carreras del área de la salud), lo que necesariamente los lleva a competir por el cuidado del paciente, en el afán de cumplir con los objetivos académicos, haciéndose imprescindible una asignación racional de los espacios, situación que muchas veces no ocurre y un enfermo es “compartido” para el aprendizaje de alumnos de medicina, enfermería, técnico paramédico, nutricionistas, química y farmacia y otros.

A esto se suma la falta de recursos materiales, lo mismo que numerosas fuentes de estrés, que podrían estar condicionando conductas violentas o en ocasiones una recepción poco acogedora para el alumno; por nombrar algunas: “relaciones interpersonales deterioradas”, “situaciones de riesgo”, como confundir un paciente con otro, trabajar en turno nocturno, estar sometido a una “constante tensión”, como es el trabajar continuamente en contacto con el dolor y la muerte o enfrentar situaciones urgentes y graves, que requieren de un actuar inmediato. También es posible que el “ambiente físico” no sea el más adecuado como cuando se trabaja a altas temperaturas (unidades neonatales), o cuando el personal debe permanecer durante su jornada con delantal de plomo (radiología), cargando un peso importante, duplicando el cansancio y provocando estrés. A esto se suma los tiempos de descanso insuficiente especialmente para la mujer (doble y triple carga), y el enfrentarse a diario a un gran número de alumnos por sala, todos en proceso de aprendizaje y requiriendo constantemente de asesoría y buena voluntad para resolver innumerables inquietudes que se suscitan durante el desarrollo de su práctica intra-hospitalaria, y tantos otros.

Así como existen diversos factores de riesgo que podrían inducir a los diferentes actores involucrados en la atención del paciente hospitalizado a reaccionar en forma violenta, es importante considerar que quien debe ser sujeto de nuestra atención, es decir, el paciente, pueda convertirse potencialmente en nuestro agresor, ello debido principalmente a una amplia gama de reacciones emocionales que conlleva el proceso de enfermedad y hospitalización; así, pues, su respuesta será diferente según se trate de un proceso agudo, crónico o terminal, al mismo tiempo sus experiencias pasadas constituirán su referencial al momento de responder a los diversos estímulos a los que se irá enfrentando.

Para Cook y Fontaine (1993), la enfermedad y la hospitalización son hechos que producen estrés, y producen exigencias en la capacidad de los clientes de afrontar y adaptarse a la nueva situación. Existen, por tanto, numerosas reacciones emocionales durante este proceso, tales como “ansiedad”, sentida comúnmente durante la enfermedad, la que se produce como respuesta al miedo a ser herido o perder algo valioso; “culpa”, que puede surgir de sentimientos de responsabilidad por otros miembros de la familia, a quienes cree ha abandonado a causa de la enfermedad; “soledad”, al verse separado de sus seres queridos; “enojo”, al experimentar una sensación de desamparo o impotencia, cuando tienen miedo o cuando sus necesidades no son satisfechas, o cuando están amenazados por el dolor, pérdida de partes del cuerpo o la muerte; “hostilidad”, que puede surgir a raíz de una baja autoestima de estas personas, asumiendo que no gustan a los demás reaccionan hostilmente; también es frecuente encontrar “ambivalencia” como resultado de la enfermedad; “negación”, respuesta cognitiva a la enfermedad, un mecanismo de defensa que disminuye la ansiedad inmediata surgida cuando las personas enferman (Cook y Fontaine, 1993). Todos estos sentimientos que experimenta el paciente determinarán la respuesta que tenga frente a las diversas situaciones y actores involucrados en su atención, entre los que se encuentran los alumnos de enfermería, en ocasiones tan vulnerables como ellos. Importante es considerar que si el paciente ve que el alumno es maltratado por sus pares, docentes, médicos, enfermeras, u otro personal hospitalario, también podría sentir que puede tratarlo de igual forma.

Del mismo modo, no se puede dejar de considerar que, por su condición de alumnos, son vulnerables a situaciones de abuso de poder, como ocurre cuando se les niega el acceso a pacientes, o son señalados como responsables de determinados actos que no han cometido, o cuando se les llama la atención delante del enfermo o de sus pares, o del resto del equipo de salud, avergonzándolos, menoscabando su auto-imagen, olvidándose de la privacidad en que se debe evaluar o sugerir modificaciones de conducta, de modo de no estigmatizarlo, pero sí de guiarlo en su camino al aprendizaje.

Muchas veces las relaciones interpersonales que se establecen con el equipo de salud no son lo suficientemente gratificantes, y en ocasiones con sus pares se crea una suerte de rivalidad que tampoco permite satisfacer adecuadamente la necesidad de aceptación y compañerismo. Así mismo, lamentablemente en muchas oportunidades se destaca la incompetencia, el mal accionar, la falta de conocimiento, todo aquello que parece inadecuado, pero se olvida resaltar los aspectos positivos, de tal manera de lograr una buena retroalimentación, que permita propiciar en el alumno/a la creatividad, autonomía y la toma de decisiones, así como maximizar su propio potencial, sin subestimarlo, ni tener una idea preconcebida de su desempeño o calidad humana; en definitiva, recordar como lo hace Merton (1964) a través del “Teorema de Thomas”, el cual destaca que “si los individuos definen las situaciones como reales, son reales en sus consecuencias”. Según Merton (1964) “la primera parte del teorema es un incesante recordatorio de que los hombres responden no sólo a los rasgos objetivos de una situación, sino también, y a veces primordialmente, al sentido que la situación tiene para ellos”, por tanto se debe evitar “la autoprofecía cumplida” (Aron, 1999), que es en el origen una definición falsa de la situación que suscita una conducta nueva, la cual convierte en verdadero el concepto originalmente falso, no olvidar que el alumno/a rendirá también en proporción a las expectativas que de él o ella se tengan, y que la percepción que éstos tengan del clima hospitalario en el que realizan su práctica es fundamental para el logro de los objetivos académicos y la formación de este futuro profesional, quien atribuye diversos sentidos a las situaciones vivenciadas en su clínica, y por consiguiente, su conducta, y algunas de las consecuencias de esa conducta son determinadas por el sentido atribuido.

Existe, por tanto, una multiplicidad de factores de riesgo para la víctima, en este caso el alumno/a de enfermería, siendo de vital importancia su juventud, inexperiencia, impulsividad, imprudencia, poca habilidad, lentitud, dependencia de la docente y en definitiva menor poder.

Sin duda, la interacción de todos ellos, incluidos los factores provenientes del ambiente y los derivados del tipo de actividad que se realiza, constituyen la génesis del fenómeno de la violencia, el cual, al hacerse presente, trae consigo daños a la víctima, en este caso, al “estudiante de enfermería”, los que se visibilizan, a través de problemas físicos o mentales. Además también, en consecuencia, afecta el proceso de formación y aprendizaje en esta institución hospitalaria, pues disminuye la motivación, la autonomía, trunca la creatividad, determina la actitud que el alumno tenga hacia el cuidado y, en definitiva, puede comprometer la calidad de los cuidados prestados. De continuar el ciclo de violencia, no sólo se afecta a la víctima, sino también a aquellos que deben ser sujetos y objetos de nuestra atención, como son los usuarios.

Por lo tanto, si las situaciones de violencia a las que se exponen las enfermeras son muchas y variadas, al igual que sus consecuencias, se colige que éstas son similares a aquellas que sufren los alumnos, con la agravante que éstos se encuentran en situación de aprendizaje, y con un menor poder que los profesionales.

Todo esto justifica la relevancia de estudiar el fenómeno de la violencia en contextos hospitalarios, tema escasamente investigado en el ámbito nacional, lo que motiva el interés por conocer esencialmente la realidad a la que se enfrentan los alumnos, así como la percepción que ellos tienen de violencia ejercida hacia ellos o sus compañeros cuando realizan sus prácticas clínicas.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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¹Profesor asistente, Depto. de Enfermería, Facultad de las Ciencias de la Salud y de los Alimentos, UBB. Candidata a Magíster Universidad de Concepción.

²Profesor asociado, Depto. de Enfermería, Facultad de Medicina, Universidad de Concepci ón. Doctora en Enfermería.

Definición del concepto jurídico del acoso psicologico según los tribunales de justicia

Marzo 24, 2010 | Por isabel-suazo | Claves: ciudadanos, derechos, enfermeria, Información, legal | # Enlace permanente

Acoso psicológico en el trabajo Definición

| Por isabel-suazo | Claves: acoso, Información, laboral, legal, tolerancia 0 | # Enlace permanente

Cuál es la definición de ACOSO PSICOLÓGICO EN EL TRABAJO? No existe una única definición de lo que es el mobbing o el acoso psicológico, tampoco existe una definición doctrinal del concepto que sea comúnmente aceptada, ni a nivel nacional ni a nivel internacional. De ello se ha hecho eco el propio Defensor del Pueblo, quien en su informe anual trasladado a las Cortes Generales en 2004, expone: “…esta Institución considera necesario que se regule el acoso moral o mobbing, al no encontrarse delimitados claramente los elementos que configuran el mismo…” Es, pues, necesario tener un concepto uniformado de qué es el acoso psicológico, para así poderlo deslindar de situaciones próximas pero diferentes, como son el estrés, la presión laboral, la depresión reactiva a conflicto laboral, etc., y también para poder prevenirlo, legislarlo, autocorregirlo y en su caso sancionarlo. Aunque el Mobbing es un fenómeno antiguo, no fue descrito ni investigado hasta principios de los 80. Fue el investigador y psicólogo alemán afincado en Suecia Heinz Leymann el primero en estudiar el “psicoterror laboral”. Él lo denomino “mobbing”, término que proviene del inglés, del sustantivo “mob” que significa “gentío, vulgo, plebe o populacho” y del verbo “to mob” que significa acción del gentío de agolparse o atestarse en torno a algo o asediar o atacar en masa a alguien. La definición que diera Leymann es la más compartida por los investigadores europeos. Leymann definió el “psicoterror” como la “situación en la que una persona (o en raras ocasiones un grupo de personas) ejercen una violencia psicológica extrema, de forma sistemática y recurrente (como media unos seis meses) sobre otra persona o personas en el lugar de trabajo con la finalidad de destruir las redes de comunicación de la víctima o víctimas, destruir su reputación, perturbar el ejercicio de sus labores y lograr que finalmente esa persona o personas acaben abandonando el lugar de trabajo”. La mayoría de los autores coinciden con esta definición aunque con matices propios, entre otras definiciones destaca la de Marie-France Hirigoyen, pionera en la divulgación y popularización del término y del tema: “…El acoso moral en el trabajo consiste en cualquier manifestación de una conducta abusiva y, especialmente, los comportamientos, palabras, actos, gestos y escritos que puedan atentar contra la personalidad, la dignidad o la integridad psíquica o física de un individuo, o que puedan poner en peligro su empleo, o degradar el clima de trabajo.” (cr. Marie-France Hirigoyen, “El acoso moral”. El maltrato psicológico en la vida cotidiana”, Paidós, Bs. As., 200, pág. 48). Ya en nuestro país, destaca el trabajo denominado “Violencia en el entorno laboral”, realizado por la Universidad de Alcalá de Henares, en Madrid, y dirigido por el psicólogo Piñuel y Zabala, se define el mobbing como “el continuo y deliberado maltrato verbal y modal que recibe un trabajador por parte de otro u otros, que se comportan con él cruelmente con vistas a lograr su aniquilación o destrucción psicológica y a obtener su salida de la organización a través de diferentes procedimientos” También Iñaki Piñuel y Zabala en su libro “Mobbing. Cómo sobrevivir al acoso psicológico en el trabajo “, entiende el mobbing como aquel acoso que se produce en el lugar de trabajo, “con el objetivo de intimidar, apocar, reducir, aplanar, amedrentar y consumir emocional e intelectualmente a la víctima, con vistas a eliminarla de la organización o a satisfacer la necesidad insaciable de agredir, controlar y destruir que suele presentar el hostigado, que aprovecha la situación que le brinda la situación organizativa particular (reorganización, reducción de costes, burocratización, cambios vertiginosos,…etc.) para canalizar una serie de impulsos y tendencias psicopáticas”. Iñaki Piñuel Y Zabala. Mobbing. Cómo sobrevivir al acoso psicológico en el trabajo. Ed. Sal Terrae. Santander, 2001, pág. 55. Para el Diccionario de la Real Academia Española en su vigésima tercera edición, el acoso es “la acción y efecto de acosar” y en cuanto al acoso moral o psicológico, es “la práctica ejercida en las relaciones personales especialmente en el ámbito laboral, consistente en un trato vejatorio y descalificador hacia una persona, con el fin de desestabilizarla psíquicamente”. Definición del acoso psicológico a través de Iniciativas Legislativas e institucionales Una primera, la implantada por la Unión Europea en normativa de 1995 que define el acoso laboral como “incidentes de abuso hacia una persona, con amenazas o asalto en circunstancias relacionadas con su trabajo, que implican un desafío implícito o explícito a su seguridad, bienestar o salud”. En la Comisión Europea, y por el Grupo de Estudio de la Violencia en el Trabajo se conceptuó como: “comportamiento negativo entre compañeros o entre superiores o inferiores jerárquicos, a causa del cual el afectado es objeto de acoso y ataque sistemático durante mucho tiempo, de modo directo o indirecto, por parte de una o más personas, con el objeto y/o efecto de hacerle el vacío”. También la Unión Europea lo ha definido, en Mayo del 2001, como “acoso moral en el trabajo”, y lo ha descrito como “comportamiento negativo entre compañeros o entre superiores e inferiores jerárquicos, a causa del cual el afectado es objeto de acoso y ataques sistemáticos durante mucho tiempo, de modo directo o indirecto, por parte de una o más personas, con el objetivo y/o el efecto de hacerle el vacío”. En España, el Partido Socialista Obrero Español presentó en el Congreso de los Diputados, en noviembre de 2001, dos Proposiciones de Ley sobre el derecho a no sufrir acoso moral en el trabajo (penal y laboral respectivamente) y que no llegaron a buen término, en ellas se definía el mobbing de la manera siguiente: “El acoso moral es un conjunto de comportamientos o actitudes de una o varias personas contra otras en el ámbito laboral, normalmente situadas en una relación jerárquica asimétrica, dirigidas a causar un profundo malestar psicológico y personal en el trabajador afectado, degradando sus condiciones de trabajo. También proponía el PSOE modificar El artículo 3.1.1 de la Ley 30/1984, de 2 de agosto, de Medidas para la Reforma de la Función Pública mediante la inclusión al final de su texto de un nuevo párrafo con la siguiente redacción: “La conducta constitutiva de acoso moral. Se entiende por acoso moral toda conducta abusiva o de violencia psicológica que se realice de forma sistemática sobre una persona en el ámbito de la función pública, manifestada especialmente a través de reiterados comportamientos, palabras o actitudes que lesionen la dignidad o integridad psíquica del funcionario y que pongan en peligro o degraden sus condiciones de trabajo.” Con fecha 24 de diciembre de 2003, el Congreso de los Diputados modificó algunos artículos de la Ley del Estatuto de los Trabajadores y de la Ley de Infracciones y Sanciones en el Orden Social, y con ello paliaron parcialmente los vacíos de la legislación actual, al introducir el concepto de “acoso” y definirlo como “toda conducta no deseada que atente contra la dignidad de una persona y cree un entorno intimidatorio, humillante u ofensivo”. Por último, es destacable el concepto definido por la nota técnica de prevención NTP 476: El hostigamiento psicológico en el trabajo: mobbing “…situación en la que una persona o un grupo de personas ejercen una violencia psicológica extrema (en una o más de las 45 formas o comportamientos descritos por el Leymann Inventory of Psychological Terrorization, LIPT), de forma sistemática (al menos, una vez por semana), durante un tiempo prolongado (más de 6 meses), sobre otra persona en el lugar de trabajo, según definición de H. Leymann. En castellano, se podría traducir dicho término como “psicoterror laboral” u “hostigamiento psicológico en el trabajo”.

Derechos de la mujer trabajadora

Marzo 22, 2010 | Por isabel-suazo | Claves: ciudadanos, derechos, salud, valor | # Enlace permanente

La mujer tiene plena capacidad para celebrar toda clase de contrato de trabajo. Por lo tanto no se admite que, a la mujer trabajadora, se le formule ninguna discriminación en su empleo, ya sea mediante convenios colectivos de trabajo o de reglamentaciones, o en causas fundadas en razones de sexo o del estado civil. La legislación laboral garantiza igual renumeración por igual tarea, o por tarea de igual valor , incluso la mujer podrá trabajar en turnos nocturnos.

Entre los derechos de la mujer se encuentran las siguientes previsiones.Se prohibe el trabajo de mujeres a domicilio para evitar la sobrecarga de tareas y eventual desmedro de la salud de la mujer.

Se encuentran prohibidas las tareas insalubres, peligrosas y penosas . Y en caso de que la mujer trabaje en horario corrido se le debe dar un descanso al mediodía.

La mujer se encuentra especialmente protegida en caso de maternidad contando con licencias especiales.

Por lo tanto las mujeres podrán ocupar iguales puestos y funciones que los hombres, accediendo a un salario igual al que aquéllos, salvo el desempeño en tareas insalubres.

www.orientaciónlegalparatodos.com

Nutrición parenteral en pacientes críticos

Diciembre 12, 2009 | Por isabel-suazo | # Enlace permanente

La evaluación seriada del estado nutricional debe hacerse sistemáticamente en los internados en unidades de terapia intensiva con el objetivo de detectar la desnutrición preexistente o el riesgo de depleción nutricional.

Dr. Thomas R. Ziegler
Presentación de un caso

Una mujer de 67 años con diabetes tipo 2 es sometida a la resección amplia del intestino delgado y el colon derecho seguida de yeyunostomía y colostomía debido a isquemia mesentérica. En la unidad de terapia intensiva (UTI) quirúrgica se desarrolló un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. La paciente es tratada con reposición de volumen, vasopresores, ventilación mecánica, antibióticos de amplio espectro e infusión de insulina intravenosa.

En el posoperatorio se colocó una sonda nasogástrica para iniciar la alimentación con dosis bajas. Sin embargo, la alimentación fue suspendida luego de que el requerimiento del vasopresor fue disminuyendo en forma escalonada, empeorando la distensión abdominal con aumento del volumen gástrico residual y acompañado de un episodio de vómitos. Se solicitaron recomendaciones al servicio de soporte nutricional del hospital. Los familiares informaron que en los 6 meses previos la paciente había adelgazado 15 kg, y disminuido la ingesta de alimentos por un dolor abdominal posprandial. Su peso en el preoperatorio era 51 kg o el 90% de su peso ideal.

El examen físico reveló una pérdida leve de la masa muscular esquelética y de grasa. El laboratorio mostró hipomagnesemia e hipofosfatemia con funciones hepática y renal normales. Se recomendó la NP intravenosa.

Problema clínico

La desnutrición, incluyendo la depleción de micronutrientes esenciales y la disminución de la masa magra corporal, es muy común en los pacientes críticamente enfermos, 20-40% de los cuales muestran signos de desnutrición proteica. En los pacientes que requieren una hospitalización prolongada, la incidencia de desnutrición es mayor con el tiempo. La desnutrición antes y durante la hospitalización se asocia con mayor morbilidad y mortalidad. La ingesta de nutrientes adecuados es importante para la función óptima de las células y los órganos como así para la reparación de las heridas. En los pacientes internados en UTI, la desnutrición proteica se asocia con debilidad muscular y mayor tasa de infecciones nosocomiales, mala cicatrización de las heridas y convalecencia prolongada. Sin embargo, la relación entre la desnutrición y la mala evolución clínica es compleja porque la desnutrición puede favorecer la aparición de complicaciones que empeoran el estado de nutrición mientras que los pacientes que tienen más dificultad para alimentarse son los más graves y con mayor riesgo de muerte y complicaciones. Por lo tanto, en los pacientes críticos es difícil calcular con certeza el costo verdadero de la desnutrición.

Fisiopatología y efecto del tratamiento

La fisiopatología de la desnutrición en pacientes internados en UTI es multifactorial. La enfermedad crítica se asocia con respuestas hormonales catabólicas y liberación de citocinas, mayores niveles de hormonas contrarreguladores (cortisol y glucagón), aumento en sangre y tejidos de citocinas proinflamatorias (interleucina-1, interleucina-6, interleucina-8 y factor de necrosis tumoral a) y, la resistencia de los tejidos periféricos a las hormonas anabólicas endógenas (insulina y factor de crecimiento símil insulina).

Este medio hormonal aumenta la glucogénesis y la gluconeogénesis, causa un conjunto de fallas del músculo esquelético y favorece la lipólisis, brindando al mismo tiempo la glucosa endógena, los aminoácidos y los ácidos grasos libres requeridos para la función celular y orgánica y la cicatrización de las heridas. Lamentablemente, aunque puede haber mayor nivel de sustrato en el plasma, están menos disponibles para ser usados en los tejidos periféricos (debido a la resistencia a la insulina y la inhibición de la lipasa) y los niveles plasmáticos de ciertos sustratos como la glutamina pueden ser insuficientes para cumplir con las demandas metabólicas. Los pacientes críticamente enfermos tienen como antecedente la disminución espontánea de la ingesta antes de ingresar a la UTI provocada por la anorexia, los síntomas gastrointestinales, la depresión, la ansiedad y otros factores médicos y quirúrgicos. Por otra parte, la ingesta de alimentos puede haber estado restringida como preparativo para procedimientos diagnósticos o terapéuticos. Estos pacientes suelen tener episodios de pérdida anormal de nutrientes por diarrea, vómitos, poliuria, heridas, tubos de drenaje, terapia de reemplazo renal y otras causas. El reposo en cama, la disminución de la actividad física y el bloqueo neuromuscular durante la ventilación mecánica causan disminución de la masa muscular esquelética e inhiben la respuesta anabólica proteica. Los fármacos que con frecuencia se administran a pacientes de UTI pueden aumentar pos sí mismos la devastación muscular (corticosteroides) o la pérdida urinaria de electrolitos, minerales y vitaminas hidrosolubles (diuréticos). La infección, el trauma quirúrgico y otros estímulos estresantes pueden aumentar el gasto de energía y las necesidades proteicas y de micronutrientes. La mayoría de los pacientes críticamente enfermos que requieren nutrición especializada (85-90%) pueden ser alimentados por vía enteral, a través de una sonda gástrica o intestinal para luego hacer la transición a la dieta con suplementos. Sin embargo, en casi el 10-50% de tales pacientes, la nutrición enteral está contraindicada. La NP completa intravenosa provee líquidos, dextrosa, aminoácidos, lípidos en emulsión, electrolitos, vitaminas y minerales y también pueden agregarse fármacos seleccionados.

Composición de la fórmula típica de NP venosa central para adultos*
Componente Contenido
Volumen total (litros/día)
Dextrosa (%)
Aminoácudos (%) †
Lípidos (%)‡ 1–2
10–25
3–8
2.5–5.0
Electrolitos (mmol/litro)
Sodio
Potasio
Fósforo
Magnesio
Calcio 40–150
30–50
10–30
5–10
1,5–2,5
Oligoelementos §
Vitaminas ¶

* En la NP, los electrolitos se calculan de acuerdo a la función renal, las pérdidas gastrointestinales y otros indicadores para mantener los niveles séricos deseados. La hiperglucemia aumenta el requerimiento de K, Mg y P. Para corregir la alcalosis metabólica se aumenta el % de sales de Na y K en forma de cloruro. Para corregir la alcalosis metabólica, se recurre a las sales de acetato.
El control glucémico se hace con insulina cristalina en infusión intravenosa aparte.

† La NP brinda 9 aminoácidos esenciales y 9 aminoácidos no esenciales. En los pacientes críticos, algunas guías recomiendan glutamina como aminoácido esencial. La dosis depende del grado de disfunción hepática y renal.

‡ En Estados Unidos solo existen emulsiones con aceite de soja. Los lípidos Intravenosos para ser administrados por separado se presentan en una emulsión al 20%.en efusión durante 10-12 horas/día mientras que la preparación farmacológica para NP usa emulsiones al 20-30% que pueden mezclarse con dextrosa, aminoácidos y micronutrientes. Europa y otros países usan otros tipos de aceite (pescado, oliva y
mezclas de oliva y soja)

§ Los oligoelementos son una mezcla de Cr, Cu, Mn, Se y Zc. Las vitaminas son una mezcla de vitaminas A, B1 (tiamina), B2 (riboflavina), B3 (niacinamida), B6 (piridoxina), B12, C, D y, E; biotina; folato y ácido pantoténico. La vitamin K se agrega en según los antecedentes del paciente (por ej., cirrosis)

Los efectos terapéuticos de la NP se deben al aporte combinado de energía (principalmente dextrosa y componentes lipìdicos, aminoácidos esenciales y no esenciales, ácidos grasos, vitaminas, minerales y electrolitos). Estos elementos son un soporte vital para las funciones celulares y orgánicas, la inmunidad, la reparación de tejidos, la síntesis proteica y la capacidad esquelética, cardíaca y de los músculos respiratorios.

Evidencia clínica

Se han hecho pocos estudios controlados, aleatorizados y bien diseñados sobre la eficacia de la NP en las enfermedades graves. La mayoría de los trabajos han sido limitados a un número pequeño de pacientes, con variantes en la definición de enfermedad crítica, estrategias de blindado inapropiadas o falta de un diseño de intención de tratar. Asimismo, la dextrosa y las dosis calóricas que se utilizaron en las soluciones de NP en la mayoría de los primeros trabajos podrían ahora ser consideradas excesivas. El papel de la hiperglucemia en la morbilidad y la mortalidad entre los pacientes de UTI es complejo pero la mayoría de los investigadores concuerda en que la glucemia no debe exceder los 180 mg./dL. ya que se asocia con mayores tasas de muerte y complicaciones. A pesar de esas limitaciones, los estudios indican que cuando no es posible hacer nutrición enteral en los pacientes con desnutrición proteica de moderada a grave, éstos se pueden beneficiar con la NP. Sin embargo, hay muchos datos que avalan el uso de la nutrición enteral, comparada con la NP, en pacientes en UTI que mantienen la funcionalidad gastrointestinal y son capaces de recibir una nutrición enteral adecuada.

Un metaanálisis con un buen diseño de intención de tratar que comparó la nutrición enteral con la NP en pacientes críticamente enfermos (cada estudio enroló menos de 200 pacientes) mostró una reducción significativa de la mortalidad entre los pacientes que recibieron NP. Este efecto fue influenciado por la nutrición enteral y comenzó precozmente (dentro de las 24 horas después de la internación en UTI o de la lesión) en cuyo caso no hubo un beneficio significativo de la NP. El riesgo de infección está significativamente aumentado con la NP. Una revisión sistemática de 13 estudios clínicos aleatorizados de adultos críticamente enfermos mostró una reducción importante de las complicaciones infecciosas con la nutrición enteral, comparado con la NP. Dados los cambios en los métodos para el soporte nutricional en UTI que se han venido produciendo desde hace ya varios años, incluyendo el control estricto de la glucosa y el uso de cargas calóricas más bajas y sustratos alternativos, la necesidad de más investigaciones basadas en la práctica actual es mayor.

Aplicación clínica

La evaluación seriada del estado nutricional debe ser un componente de rutina en la atención de la UTI con el objetivo de detectar la desnutrición preexistente o el riesgo de depleción nutricional. La evaluación nutricional comprende el juicio clínico basado en los datos obtenidos de la historia del paciente (dieta, peso), las historias clínicas, la semiología y las pruebas bioquímicas. En los pacientes críticamente enfermos, la proteinemia (albúmina, prealbúmina) suele estar disminuida debido a la inflamación, la infección o la carga líquida y por lo tanto no es tan útil como los biomarcadores de nutrición proteica. El uso apropiado de la NP en UTI continúa siendo objeto de debate.

Comparada con la NP, la nutrición enteral es menos costosa y puede mantener mejor la estructura de la mucosa intestinal y las funciones de absorción y barrera del tubo digestivo; se asocia con menos infecciones y complicaciones mecánicas y metabólicas. Sin embargo, la alimentación enteral en pacientes con intolerancia gastrointestinal se acompaña de menos ingesta alimentaria y la consiguiente desnutrición. Dadas las diversas opiniones que hay sobre la eficacia de la NP, su indicación varía entre las diferentes UTI, diferentes regiones de Estados Unidos y entre países. La administración de la NP en los niños, quienes requieren consideraciones especiales, no es analizada en este artículo y puede consultarse en las guías pediátricas. Si bien es muy reconocida la indicación de NP en pacientes críticamente enfermos está poco basada en evidencia. Entre las indicaciones se incluye la resección masiva del intestino delgado con o sin resección colónica y la fístula de salida proximal alta o, el intestino delgado perforado. Otras contraindicaciones o intolerancias de la NP da son la diarrea o la tmesis grave, la distensión abdominal importante o la obstrucción completa del intestino, el sangrado gastrointestinal severo y la inestabilidad hemodinámica grave. Comúnmente, la posible persistencia de alguna de esas condiciones durante más de 3-7 días es aceptada como una indicación de NP.

En general, las contraindicaciones aceptadas (y basadas en evidencias válidas) de la NP son la función adecuada del tracto gastrointestinal con acceso para la nutrición enteral—lo que pone de manifiesto que la NP es innecesaria durante más de 5-7 días—la intolerancia a la carga de líquidos intravenosos requeridos para la NP, la hiperglucemia grave, las anormalidades electrolíticas severas en el día planeado para iniciar la NP y cualquier circunstancia que pueda aumentar el riesgo de infección al colocar el catéter intravenoso.

Manifestaciones clínicas de las deficiencias nutricionales*
Signo o síntoma

• Muscular y pérdida de grasa

• Edema periférico

• Glositis (lengua descolorida, suave o dolorosa)
• Queilosis, estomatitis angular
• Pérdida de sensibilidad vibratoria o posicional, fatiga
• Dermatitis (piel expuesta al sol), diarrea, demencia
• Disfunción motora simétrica o sensorial, ataxia, nistagmo, insuficiencia cardiaca, alteraciones del estado mental o confusión
• Sangrado de las encías, petequias, equimosis
• Mala curación de las heridas

• Dolores óseos§ Ceguera nocturna, manchas de Bitot
• Dermatitis escamosa, blanquecina
• Poco pelo, fácilmente quebradizo, o ambos
• Piel pálida, coiloniquia
• Agusia, dermatitis rojiza perinasal, peribucal y mandibular; cáida del pelo
• Neuropatías periféricas, anormalidades en la marcha, debilidad, fatiga
• Mialgias, insuficiencia cardiaca (miocardiopatía)
• Parestesias, espasmo carpopedal
Nutrientes potencialmente empobrecidos
Calorías debilidad, proteínas, o ambos
Tiamina (insuficiencia cardíaca),
proteína (presión oncótica baja)
Folato, vitamina B12, niacina, riboflavina, tiamina, hierro
Riboflavina, niacina, ácido fólico, B12Vitamina B12

Niacina (pelagra)

Tiamina (beriberi)

Vitamina C, vitamina K

Calorías, proteínas, calorías y proteínas, vitamina C, vitamina A, Zc, otros micronutrientes
Vitamina D (osteomalacia)
Vitamina A
Ácidos grasos esenciales (linoleico, linolénico)
Zc, proteínas.
Hierro
Zc

Cu

Selenio,

Ca, Mg, P o K

Los signos y síntomas pueden ser de variadas causas nuricionales. Comúnmente, la deficiencia severa de nutrientes específicos es previa a las manifestaciones.

La NP puede administrarse por una vía periférica o central. Sin embargo, debido al riesgo de flebitis, puede administrarse por una vena periférica pero no puede ser muy concentrada, lo que obliga a dar grandes volúmenes para alcanzar a administrar los nutrientes requeridos. La restricción líquida debido a la disfunción renal, hepática o cardíaca suele impedir la infusión de grandes volúmenes líquidos, por lo que en UTI no es común utilizar las venas periféricas para infundir la NP. Los catéteres venosos centrales permiten la infusión de nutrientes concentrados y son más apropiados para los pacientes de UTI. La inserción y el mantenimiento del catéter intravenoso son importantes para la seguridad y buen resultado de la NP. Muchos hospitales tienen un servicio dedicado al acceso vascular mediante la inserción de catéteres específicamente destinados a la NP. En general, dicho catéter no debe ser utilizado para otro propósito como la flebotomía o la administración de medicamentos. El mantenimiento del catéter debe ser muy cuidadoso; la entrada percutánea debe hacerse bajo apropiadas condiciones de asepsia y vendaje. Las fórmulas para la NP son preparadas en un ambiente estéril por farmacéuticos con entrenamiento especial. Cada vez hay más guías de fórmulas computarizadas para garantizar la composición apropiada. Debido al riesgo de degradación bioquímica y de contaminación bacteriana, se preparan soluciones frescas cada 24 horas y se mantienen en la heladera protegidas de la luz. La solución para NP puede ser calentada a la temperatura ambiente antes de ser administrada, lo que es conveniente hacer mediante una bomba de infusión para controlar la entrada. Los filtros en la tubuladura permiten eliminar las partículas en suspensión. Las calorías que un adulto necesita en la UTI suelen ser muy elevadas debido a las modificaciones diarias de las condiciones clínicas. El requerimiento calórico óptimo para los pacientes en estado crítico se desconoce debido a la falta de datos provenientes proveniente de estudios clínicos rigurosos y aleatorizados. El gasto energético en reposo puede calcularse indirectamente mediante la calorimetría o en forma más conveniente, mediante ecuaciones predictivas estándar. La más común es la ecuación de Harris–Benedict, la cual utiliza la edad, el sexo, el peso y la talla del paciente.

Requerimientos de NP requeridos para pacientes adultos
en estado crítico
Variante Dosis
Calorías Gasto calórico en reposo en kcal/día × 1,0-1,2, o 20-25 kcal/kg/day. ‡
Dextrosa NP inicial con 60-70% calorías no aminoácidos como dextrosa §
Emulsión de lípidos NP inicial con 30-40% calorías no aminoácidos como lipidos §
Aminoácidos esenciales y no esenciales (g/kg/día) .
Función hepática y renal normales 1,2-1,5
Insuficiencia hepática (colestasis) 0,6 (puede discontinuarse temporariamente)
Encefalopatía 0,6 (puede discontinuarse temporariamente)
Insuficiencia renal aguda en pacientes sin terapia de reemplazo 0,6-1,0 (basado en la función renal)

Insuficiencia renal aguda en pacientes con terapia de reemplazo 1,2–1,5

Las guías para prácticas actuales indican que el objetivo de una energía adecuada para la mayoría de los pacientes de UTI es aproximadamente equivalente a la medición o estimación del gasto calórico en reposo multiplicado por 1,0 a 1,2, Un método alternativo es usar 20-25 kcal./kg. de peso corporal como un valor calórico total para la mayoría de los adultos asistidos en UTI.

Los macronutrientes principales de la NP venosa central son los aminoácidos, los lípidos y la dextrosa. Para los aminoácidos comúnmente se recomiendan 1,2-1,5 g/kg/día para la mayoría de los pacientes con función hepatorrenal normal, aunque algunas guías recomiendan dosis más elevadas (2,0-2,5 g/kg/día) bajo condiciones específicas.

La dosis máxima recomendada para la infusión de la emulsión de lípidos es aproximadamente 1,0-1,3 g/kg/día. Las emulsiones lípidicas se infunden separadamente aunque con el uso de máquinas de composición farmacéutica especializadas todos los componentes de la NP pueden ser mezclados en el mismo recipiente de la infusión. Para la NP venosa central se recomienda comenzar con una dosis de 60-70% de las calorías de componentes no aminoácidos como la dextrosa y 30-40% de las calorías de no aminoácidos como la emulsión grasa. El autor comprobó que así es útil para brindar aproximadamente la mitad de la dextrosa estimada para el primer día de tratamiento y llegar a la dosis de dextrosa deseada en los 2-3 días siguientes si la fórmula es bien tolerada.

Estudios recientes indican que el control glucémico en UTI se asocia con mejores resultados clínicos. Sin embargo, todavía de debate acerca de los límites óptimos superior e inferior de la glucemia. Los datos del estudio Normoglycemia in Intensive Care Evaluation–Survival Using Glucose Algorithm Regulation (NICE-SUGAR) indican que un objetivo apropiado es mantener la glucemia de los pacientes por debajo de 180 mg./dL, aunque todavía hay dudas acerca de los pacientes quirúrgicos internados en UTI. Los grados leves de hiperglucemia pueden ser tratados disminuyendo el contenido de dextrosa o agregando insulina cristalina a la mezcla de NP, con el fin de mantener la glucemia dentro de los límites deseados. La infusión intravenosa separada de insulina brinda flexibilidad y debe usarse para tratar la hiperglucemia marcada en los pacientes de UTI. Los requerimientos específicos para los oligoelementos y vitaminas no han sido bien definidos en los pacientes críticamente enfermos. Por lo tanto, se utilizan preparaciones intravenosas estandarizadas de vitaminas y minerales combinados.

El monitoreo de la NP venosa central en UTI se basa en la evaluación sistemática de múltiples factores. La glucemia debe ser monitoreada varias veces al día para asegurar un control metabólico adecuado mientras que los electrolitos (K, Na, Cl, Mg y P) deben controlarse una vez por día. Los triglicéridos pueden evaluarse al comienzo y luego semanalmente, en particular en pacientes con dislipidemia, pancreatitis o enfermedades renales o hepáticas, para determinar la depuración de la grasa intravenosa.

La función hepática podría medirse unas pocas veces por semana. En los pacientes que requieren ventilación mecánica es necesario determinar el pH de la sangre arterial. El autor considera que en algunos pacientes es útil medir periódicamente los niveles sanguíneos de zinc, cobre, selenio, vitamina C, tiamina, vitamina B6, B12 y 25-hidroxivitamina D.

La consulta con un equipo multidisciplinario especializado en soporte nutricional puede reducir las complicaciones y costos y también disminuir el uso inapropiado de esos métodos de alimentación especializados. El costo diario estimado para la NP venosa central varía entre 60 y 90 dólares, dependiendo de los agregados (micronutrientes suplementarios). A esto se agrega un costo de 20 dólares por el trabajo del personal para el monitoreo y preparación de las fórmulas. También hay que contar los costos menores por las tubuladuras intravenosas, trabajo de enfermería, etc..

Efectos adversos

La NP venosa central provoca complicaciones mecánicas, metabólicas e infecciosas. Estas complicaciones son mucho más comunes cuando la NP no está apropiadamente administrada y no se aplican los estándares actuales recomendados para la práctica. La inserción del catéter venoso central, una práctica común, puede complicarse con neumotórax, hemorragia y trombosis. Las infecciones relacionadas con el catéter como así las no relacionadas con el catéter no son infrecuentes y se asocian con hiperglucemia, la utilización de la vena yugular interna o de la vena femoral y la elección inapropiada del sitio para la infusión de la NP.

La sobrealimentación (exceso de dextrosa, grasa o calorías) y el síndrome de realimentación (alimentación rápida en pacientes desnutridos) puede inducir diversas complicaciones metabólicas. El metabolismo acelerado de los hidratos de carbono aumenta el uso de tiamina por el cuerpo y puede precipitar los síntomas y signos de deficiencia de tiamina. La insulina tiene un efecto antinatriurético que cuando es acompañado por un aumento de la ingesta de sodio y líquidos durante la realimentación puede causar una expansión rápida del volumen del líquido extracelular en algunos pacientes. La disminución en sangre de los electrolitos puede inducir una arritmia cardiaca. En casos rasos, esta respuesta provoca insuficiencia cardíaca, en particular en pacientes con disfunción cardíaca preexistente. Otros efectos metabólicos son la hipercapnia, la esteatosis hepática, la disfunción neuromuscular y los defectos inmunológicos.

Areas de incertidumbre

Todavía es incierto cuál es el momento óptimo para iniciar la NP y cuál es la eficacia de los diversos aportes calóricos. Existen pocos datos sobre los efecto clínicos de las dosis mínimas o de la no prescripción de la alimentación durante 7 días. en los pacientes que no toleran cantidades adecuadas de alimentación enteral tampoco está claro si se beneficiarán clínicamente con la iniciación de la NP suplementaria respecto del aporte de la ingesta acalórica, proteica y de aminoácidos. Por otra parte, la eficacia clínica de las emulsiones de lípidos con aceite de soja, comparada con las emulsiones alternativas (aceite de pescado, aceite de oliva más aceite de soja, triglicéridos de cadena mediana más aceite de soja y las combinaciones de esos aceites) sigue siendo incierta.

Los datos disponibles indican que el requerimiento corporal de glutamina puede exceder su producción endógena en ciertos pacientes de UTI. Varios trabajos clínicos han mostrado que la NP suplementada con glutamina tiene efectos anabólicos proteicos, favorece la función inmunológica y disminuye la tasa de infecciones nosocomiales. Sin embargo, las guías para la práctica clínica difieren en la cuestión de si la glutamina debe ser administrada sistemáticamente en los pacientes de UTI.

La glucemia óptima en pacientes de UTI sigue siendo un tema de debate y no ha sido específicamente investigada en pacientes que reciben NP. También se necesitan más investigaciones en subgrupos de pacientes de UTI para definir tanto bioquímica como clínicamente las dosis óptimas de vitaminas y minerales específicos.

Guías

Existen guías prácticas clínicas completas realizadas por especialistas de Canadá, Europa y Estados Unidos. Una guía publicada antes de este año sostiene que cuando no es posible hacer nutrición enteral, la NP debe iniciarse antes de los 7 días mientras que otra recomienda hacerlos a los 3 días.

Para los pacientes con desnutrición proteica que se internan en UTI, las guías americanas indican que la NP debe ser iniciada sin retraso.

Recomendaciones

La paciente del caso presentado tiene antecedentes de poca ingesta alimentaria, pérdida de peso importante y signos de déficit muscular esquelético y de grasa. La paciente está en riesgo de sufrir mayor depleción de nutrientes debido a los efectos catabólicos de la cirugía mayor a la que fue sometida y a la inflamación, la glucosuria y la pérdida de nutrientes por la vía gastrointestinal. Es imposible que su necesidad de nutrientes pueda ser abastecida solamente por la nutrición enteral, dada la extensa resección intestinal realizada. Por lo tanto, se recomienda la NP por vía venosa central. La paciente tiene riesgo de sufrir el síndrome de realimentación, de manera que el volumen inicial de la NP no debe exceder 1 litro y la administración de dextrosa debe ser moderada (por ej., 100 g/día) en una formulación por otra parte completa. Se aconseja agregar magnesio y fósforo para nivelar sus cifras en sangre como así suplementar con tiamina. Cuando el intestino proximal sea funcional y esté hemodinámicamente compensada y estable, se podría iniciar la nutrición enteral.

♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna

→ Referencias Bibliográficas en PDF haga Click aqui

Material exclusivo de:
http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=62482&uid=474590

Nutrición parenteral en pacientes críticos

| Por isabel-suazo | # Enlace permanente

La evaluación seriada del estado nutricional debe hacerse sistemáticamente en los internados en unidades de terapia intensiva con el objetivo de detectar la desnutrición preexistente o el riesgo de depleción nutricional.

Dr. Thomas R. Ziegler
Presentación de un caso

Una mujer de 67 años con diabetes tipo 2 es sometida a la resección amplia del intestino delgado y el colon derecho seguida de yeyunostomía y colostomía debido a isquemia mesentérica. En la unidad de terapia intensiva (UTI) quirúrgica se desarrolló un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. La paciente es tratada con reposición de volumen, vasopresores, ventilación mecánica, antibióticos de amplio espectro e infusión de insulina intravenosa.

En el posoperatorio se colocó una sonda nasogástrica para iniciar la alimentación con dosis bajas. Sin embargo, la alimentación fue suspendida luego de que el requerimiento del vasopresor fue disminuyendo en forma escalonada, empeorando la distensión abdominal con aumento del volumen gástrico residual y acompañado de un episodio de vómitos. Se solicitaron recomendaciones al servicio de soporte nutricional del hospital. Los familiares informaron que en los 6 meses previos la paciente había adelgazado 15 kg, y disminuido la ingesta de alimentos por un dolor abdominal posprandial. Su peso en el preoperatorio era 51 kg o el 90% de su peso ideal.

El examen físico reveló una pérdida leve de la masa muscular esquelética y de grasa. El laboratorio mostró hipomagnesemia e hipofosfatemia con funciones hepática y renal normales. Se recomendó la NP intravenosa.

Problema clínico

La desnutrición, incluyendo la depleción de micronutrientes esenciales y la disminución de la masa magra corporal, es muy común en los pacientes críticamente enfermos, 20-40% de los cuales muestran signos de desnutrición proteica. En los pacientes que requieren una hospitalización prolongada, la incidencia de desnutrición es mayor con el tiempo. La desnutrición antes y durante la hospitalización se asocia con mayor morbilidad y mortalidad. La ingesta de nutrientes adecuados es importante para la función óptima de las células y los órganos como así para la reparación de las heridas. En los pacientes internados en UTI, la desnutrición proteica se asocia con debilidad muscular y mayor tasa de infecciones nosocomiales, mala cicatrización de las heridas y convalecencia prolongada. Sin embargo, la relación entre la desnutrición y la mala evolución clínica es compleja porque la desnutrición puede favorecer la aparición de complicaciones que empeoran el estado de nutrición mientras que los pacientes que tienen más dificultad para alimentarse son los más graves y con mayor riesgo de muerte y complicaciones. Por lo tanto, en los pacientes críticos es difícil calcular con certeza el costo verdadero de la desnutrición.

Fisiopatología y efecto del tratamiento

La fisiopatología de la desnutrición en pacientes internados en UTI es multifactorial. La enfermedad crítica se asocia con respuestas hormonales catabólicas y liberación de citocinas, mayores niveles de hormonas contrarreguladores (cortisol y glucagón), aumento en sangre y tejidos de citocinas proinflamatorias (interleucina-1, interleucina-6, interleucina-8 y factor de necrosis tumoral a) y, la resistencia de los tejidos periféricos a las hormonas anabólicas endógenas (insulina y factor de crecimiento símil insulina).

Este medio hormonal aumenta la glucogénesis y la gluconeogénesis, causa un conjunto de fallas del músculo esquelético y favorece la lipólisis, brindando al mismo tiempo la glucosa endógena, los aminoácidos y los ácidos grasos libres requeridos para la función celular y orgánica y la cicatrización de las heridas. Lamentablemente, aunque puede haber mayor nivel de sustrato en el plasma, están menos disponibles para ser usados en los tejidos periféricos (debido a la resistencia a la insulina y la inhibición de la lipasa) y los niveles plasmáticos de ciertos sustratos como la glutamina pueden ser insuficientes para cumplir con las demandas metabólicas. Los pacientes críticamente enfermos tienen como antecedente la disminución espontánea de la ingesta antes de ingresar a la UTI provocada por la anorexia, los síntomas gastrointestinales, la depresión, la ansiedad y otros factores médicos y quirúrgicos. Por otra parte, la ingesta de alimentos puede haber estado restringida como preparativo para procedimientos diagnósticos o terapéuticos. Estos pacientes suelen tener episodios de pérdida anormal de nutrientes por diarrea, vómitos, poliuria, heridas, tubos de drenaje, terapia de reemplazo renal y otras causas. El reposo en cama, la disminución de la actividad física y el bloqueo neuromuscular durante la ventilación mecánica causan disminución de la masa muscular esquelética e inhiben la respuesta anabólica proteica. Los fármacos que con frecuencia se administran a pacientes de UTI pueden aumentar pos sí mismos la devastación muscular (corticosteroides) o la pérdida urinaria de electrolitos, minerales y vitaminas hidrosolubles (diuréticos). La infección, el trauma quirúrgico y otros estímulos estresantes pueden aumentar el gasto de energía y las necesidades proteicas y de micronutrientes. La mayoría de los pacientes críticamente enfermos que requieren nutrición especializada (85-90%) pueden ser alimentados por vía enteral, a través de una sonda gástrica o intestinal para luego hacer la transición a la dieta con suplementos. Sin embargo, en casi el 10-50% de tales pacientes, la nutrición enteral está contraindicada. La NP completa intravenosa provee líquidos, dextrosa, aminoácidos, lípidos en emulsión, electrolitos, vitaminas y minerales y también pueden agregarse fármacos seleccionados.

Composición de la fórmula típica de NP venosa central para adultos*
Componente Contenido
Volumen total (litros/día)
Dextrosa (%)
Aminoácudos (%) †
Lípidos (%)‡ 1–2
10–25
3–8
2.5–5.0
Electrolitos (mmol/litro)
Sodio
Potasio
Fósforo
Magnesio
Calcio 40–150
30–50
10–30
5–10
1,5–2,5
Oligoelementos §
Vitaminas ¶

* En la NP, los electrolitos se calculan de acuerdo a la función renal, las pérdidas gastrointestinales y otros indicadores para mantener los niveles séricos deseados. La hiperglucemia aumenta el requerimiento de K, Mg y P. Para corregir la alcalosis metabólica se aumenta el % de sales de Na y K en forma de cloruro. Para corregir la alcalosis metabólica, se recurre a las sales de acetato.
El control glucémico se hace con insulina cristalina en infusión intravenosa aparte.

† La NP brinda 9 aminoácidos esenciales y 9 aminoácidos no esenciales. En los pacientes críticos, algunas guías recomiendan glutamina como aminoácido esencial. La dosis depende del grado de disfunción hepática y renal.

‡ En Estados Unidos solo existen emulsiones con aceite de soja. Los lípidos Intravenosos para ser administrados por separado se presentan en una emulsión al 20%.en efusión durante 10-12 horas/día mientras que la preparación farmacológica para NP usa emulsiones al 20-30% que pueden mezclarse con dextrosa, aminoácidos y micronutrientes. Europa y otros países usan otros tipos de aceite (pescado, oliva y
mezclas de oliva y soja)

§ Los oligoelementos son una mezcla de Cr, Cu, Mn, Se y Zc. Las vitaminas son una mezcla de vitaminas A, B1 (tiamina), B2 (riboflavina), B3 (niacinamida), B6 (piridoxina), B12, C, D y, E; biotina; folato y ácido pantoténico. La vitamin K se agrega en según los antecedentes del paciente (por ej., cirrosis)

Los efectos terapéuticos de la NP se deben al aporte combinado de energía (principalmente dextrosa y componentes lipìdicos, aminoácidos esenciales y no esenciales, ácidos grasos, vitaminas, minerales y electrolitos). Estos elementos son un soporte vital para las funciones celulares y orgánicas, la inmunidad, la reparación de tejidos, la síntesis proteica y la capacidad esquelética, cardíaca y de los músculos respiratorios.

Evidencia clínica

Se han hecho pocos estudios controlados, aleatorizados y bien diseñados sobre la eficacia de la NP en las enfermedades graves. La mayoría de los trabajos han sido limitados a un número pequeño de pacientes, con variantes en la definición de enfermedad crítica, estrategias de blindado inapropiadas o falta de un diseño de intención de tratar. Asimismo, la dextrosa y las dosis calóricas que se utilizaron en las soluciones de NP en la mayoría de los primeros trabajos podrían ahora ser consideradas excesivas. El papel de la hiperglucemia en la morbilidad y la mortalidad entre los pacientes de UTI es complejo pero la mayoría de los investigadores concuerda en que la glucemia no debe exceder los 180 mg./dL. ya que se asocia con mayores tasas de muerte y complicaciones. A pesar de esas limitaciones, los estudios indican que cuando no es posible hacer nutrición enteral en los pacientes con desnutrición proteica de moderada a grave, éstos se pueden beneficiar con la NP. Sin embargo, hay muchos datos que avalan el uso de la nutrición enteral, comparada con la NP, en pacientes en UTI que mantienen la funcionalidad gastrointestinal y son capaces de recibir una nutrición enteral adecuada.

Un metaanálisis con un buen diseño de intención de tratar que comparó la nutrición enteral con la NP en pacientes críticamente enfermos (cada estudio enroló menos de 200 pacientes) mostró una reducción significativa de la mortalidad entre los pacientes que recibieron NP. Este efecto fue influenciado por la nutrición enteral y comenzó precozmente (dentro de las 24 horas después de la internación en UTI o de la lesión) en cuyo caso no hubo un beneficio significativo de la NP. El riesgo de infección está significativamente aumentado con la NP. Una revisión sistemática de 13 estudios clínicos aleatorizados de adultos críticamente enfermos mostró una reducción importante de las complicaciones infecciosas con la nutrición enteral, comparado con la NP. Dados los cambios en los métodos para el soporte nutricional en UTI que se han venido produciendo desde hace ya varios años, incluyendo el control estricto de la glucosa y el uso de cargas calóricas más bajas y sustratos alternativos, la necesidad de más investigaciones basadas en la práctica actual es mayor.

Aplicación clínica

La evaluación seriada del estado nutricional debe ser un componente de rutina en la atención de la UTI con el objetivo de detectar la desnutrición preexistente o el riesgo de depleción nutricional. La evaluación nutricional comprende el juicio clínico basado en los datos obtenidos de la historia del paciente (dieta, peso), las historias clínicas, la semiología y las pruebas bioquímicas. En los pacientes críticamente enfermos, la proteinemia (albúmina, prealbúmina) suele estar disminuida debido a la inflamación, la infección o la carga líquida y por lo tanto no es tan útil como los biomarcadores de nutrición proteica. El uso apropiado de la NP en UTI continúa siendo objeto de debate.

Comparada con la NP, la nutrición enteral es menos costosa y puede mantener mejor la estructura de la mucosa intestinal y las funciones de absorción y barrera del tubo digestivo; se asocia con menos infecciones y complicaciones mecánicas y metabólicas. Sin embargo, la alimentación enteral en pacientes con intolerancia gastrointestinal se acompaña de menos ingesta alimentaria y la consiguiente desnutrición. Dadas las diversas opiniones que hay sobre la eficacia de la NP, su indicación varía entre las diferentes UTI, diferentes regiones de Estados Unidos y entre países. La administración de la NP en los niños, quienes requieren consideraciones especiales, no es analizada en este artículo y puede consultarse en las guías pediátricas. Si bien es muy reconocida la indicación de NP en pacientes críticamente enfermos está poco basada en evidencia. Entre las indicaciones se incluye la resección masiva del intestino delgado con o sin resección colónica y la fístula de salida proximal alta o, el intestino delgado perforado. Otras contraindicaciones o intolerancias de la NP da son la diarrea o la tmesis grave, la distensión abdominal importante o la obstrucción completa del intestino, el sangrado gastrointestinal severo y la inestabilidad hemodinámica grave. Comúnmente, la posible persistencia de alguna de esas condiciones durante más de 3-7 días es aceptada como una indicación de NP.

En general, las contraindicaciones aceptadas (y basadas en evidencias válidas) de la NP son la función adecuada del tracto gastrointestinal con acceso para la nutrición enteral—lo que pone de manifiesto que la NP es innecesaria durante más de 5-7 días—la intolerancia a la carga de líquidos intravenosos requeridos para la NP, la hiperglucemia grave, las anormalidades electrolíticas severas en el día planeado para iniciar la NP y cualquier circunstancia que pueda aumentar el riesgo de infección al colocar el catéter intravenoso.

Manifestaciones clínicas de las deficiencias nutricionales*
Signo o síntoma

• Muscular y pérdida de grasa

• Edema periférico

• Glositis (lengua descolorida, suave o dolorosa)
• Queilosis, estomatitis angular
• Pérdida de sensibilidad vibratoria o posicional, fatiga
• Dermatitis (piel expuesta al sol), diarrea, demencia
• Disfunción motora simétrica o sensorial, ataxia, nistagmo, insuficiencia cardiaca, alteraciones del estado mental o confusión
• Sangrado de las encías, petequias, equimosis
• Mala curación de las heridas

• Dolores óseos§ Ceguera nocturna, manchas de Bitot
• Dermatitis escamosa, blanquecina
• Poco pelo, fácilmente quebradizo, o ambos
• Piel pálida, coiloniquia
• Agusia, dermatitis rojiza perinasal, peribucal y mandibular; cáida del pelo
• Neuropatías periféricas, anormalidades en la marcha, debilidad, fatiga
• Mialgias, insuficiencia cardiaca (miocardiopatía)
• Parestesias, espasmo carpopedal
Nutrientes potencialmente empobrecidos
Calorías debilidad, proteínas, o ambos
Tiamina (insuficiencia cardíaca),
proteína (presión oncótica baja)
Folato, vitamina B12, niacina, riboflavina, tiamina, hierro
Riboflavina, niacina, ácido fólico, B12Vitamina B12

Niacina (pelagra)

Tiamina (beriberi)

Vitamina C, vitamina K

Calorías, proteínas, calorías y proteínas, vitamina C, vitamina A, Zc, otros micronutrientes
Vitamina D (osteomalacia)
Vitamina A
Ácidos grasos esenciales (linoleico, linolénico)
Zc, proteínas.
Hierro
Zc

Cu

Selenio,

Ca, Mg, P o K

Los signos y síntomas pueden ser de variadas causas nuricionales. Comúnmente, la deficiencia severa de nutrientes específicos es previa a las manifestaciones.

La NP puede administrarse por una vía periférica o central. Sin embargo, debido al riesgo de flebitis, puede administrarse por una vena periférica pero no puede ser muy concentrada, lo que obliga a dar grandes volúmenes para alcanzar a administrar los nutrientes requeridos. La restricción líquida debido a la disfunción renal, hepática o cardíaca suele impedir la infusión de grandes volúmenes líquidos, por lo que en UTI no es común utilizar las venas periféricas para infundir la NP. Los catéteres venosos centrales permiten la infusión de nutrientes concentrados y son más apropiados para los pacientes de UTI. La inserción y el mantenimiento del catéter intravenoso son importantes para la seguridad y buen resultado de la NP. Muchos hospitales tienen un servicio dedicado al acceso vascular mediante la inserción de catéteres específicamente destinados a la NP. En general, dicho catéter no debe ser utilizado para otro propósito como la flebotomía o la administración de medicamentos. El mantenimiento del catéter debe ser muy cuidadoso; la entrada percutánea debe hacerse bajo apropiadas condiciones de asepsia y vendaje. Las fórmulas para la NP son preparadas en un ambiente estéril por farmacéuticos con entrenamiento especial. Cada vez hay más guías de fórmulas computarizadas para garantizar la composición apropiada. Debido al riesgo de degradación bioquímica y de contaminación bacteriana, se preparan soluciones frescas cada 24 horas y se mantienen en la heladera protegidas de la luz. La solución para NP puede ser calentada a la temperatura ambiente antes de ser administrada, lo que es conveniente hacer mediante una bomba de infusión para controlar la entrada. Los filtros en la tubuladura permiten eliminar las partículas en suspensión. Las calorías que un adulto necesita en la UTI suelen ser muy elevadas debido a las modificaciones diarias de las condiciones clínicas. El requerimiento calórico óptimo para los pacientes en estado crítico se desconoce debido a la falta de datos provenientes proveniente de estudios clínicos rigurosos y aleatorizados. El gasto energético en reposo puede calcularse indirectamente mediante la calorimetría o en forma más conveniente, mediante ecuaciones predictivas estándar. La más común es la ecuación de Harris–Benedict, la cual utiliza la edad, el sexo, el peso y la talla del paciente.

Requerimientos de NP requeridos para pacientes adultos
en estado crítico
Variante Dosis
Calorías Gasto calórico en reposo en kcal/día × 1,0-1,2, o 20-25 kcal/kg/day. ‡
Dextrosa NP inicial con 60-70% calorías no aminoácidos como dextrosa §
Emulsión de lípidos NP inicial con 30-40% calorías no aminoácidos como lipidos §
Aminoácidos esenciales y no esenciales (g/kg/día) .
Función hepática y renal normales 1,2-1,5
Insuficiencia hepática (colestasis) 0,6 (puede discontinuarse temporariamente)
Encefalopatía 0,6 (puede discontinuarse temporariamente)
Insuficiencia renal aguda en pacientes sin terapia de reemplazo 0,6-1,0 (basado en la función renal)

Insuficiencia renal aguda en pacientes con terapia de reemplazo 1,2–1,5

Las guías para prácticas actuales indican que el objetivo de una energía adecuada para la mayoría de los pacientes de UTI es aproximadamente equivalente a la medición o estimación del gasto calórico en reposo multiplicado por 1,0 a 1,2, Un método alternativo es usar 20-25 kcal./kg. de peso corporal como un valor calórico total para la mayoría de los adultos asistidos en UTI.

Los macronutrientes principales de la NP venosa central son los aminoácidos, los lípidos y la dextrosa. Para los aminoácidos comúnmente se recomiendan 1,2-1,5 g/kg/día para la mayoría de los pacientes con función hepatorrenal normal, aunque algunas guías recomiendan dosis más elevadas (2,0-2,5 g/kg/día) bajo condiciones específicas.

La dosis máxima recomendada para la infusión de la emulsión de lípidos es aproximadamente 1,0-1,3 g/kg/día. Las emulsiones lípidicas se infunden separadamente aunque con el uso de máquinas de composición farmacéutica especializadas todos los componentes de la NP pueden ser mezclados en el mismo recipiente de la infusión. Para la NP venosa central se recomienda comenzar con una dosis de 60-70% de las calorías de componentes no aminoácidos como la dextrosa y 30-40% de las calorías de no aminoácidos como la emulsión grasa. El autor comprobó que así es útil para brindar aproximadamente la mitad de la dextrosa estimada para el primer día de tratamiento y llegar a la dosis de dextrosa deseada en los 2-3 días siguientes si la fórmula es bien tolerada.

Estudios recientes indican que el control glucémico en UTI se asocia con mejores resultados clínicos. Sin embargo, todavía de debate acerca de los límites óptimos superior e inferior de la glucemia. Los datos del estudio Normoglycemia in Intensive Care Evaluation–Survival Using Glucose Algorithm Regulation (NICE-SUGAR) indican que un objetivo apropiado es mantener la glucemia de los pacientes por debajo de 180 mg./dL, aunque todavía hay dudas acerca de los pacientes quirúrgicos internados en UTI. Los grados leves de hiperglucemia pueden ser tratados disminuyendo el contenido de dextrosa o agregando insulina cristalina a la mezcla de NP, con el fin de mantener la glucemia dentro de los límites deseados. La infusión intravenosa separada de insulina brinda flexibilidad y debe usarse para tratar la hiperglucemia marcada en los pacientes de UTI. Los requerimientos específicos para los oligoelementos y vitaminas no han sido bien definidos en los pacientes críticamente enfermos. Por lo tanto, se utilizan preparaciones intravenosas estandarizadas de vitaminas y minerales combinados.

El monitoreo de la NP venosa central en UTI se basa en la evaluación sistemática de múltiples factores. La glucemia debe ser monitoreada varias veces al día para asegurar un control metabólico adecuado mientras que los electrolitos (K, Na, Cl, Mg y P) deben controlarse una vez por día. Los triglicéridos pueden evaluarse al comienzo y luego semanalmente, en particular en pacientes con dislipidemia, pancreatitis o enfermedades renales o hepáticas, para determinar la depuración de la grasa intravenosa.

La función hepática podría medirse unas pocas veces por semana. En los pacientes que requieren ventilación mecánica es necesario determinar el pH de la sangre arterial. El autor considera que en algunos pacientes es útil medir periódicamente los niveles sanguíneos de zinc, cobre, selenio, vitamina C, tiamina, vitamina B6, B12 y 25-hidroxivitamina D.

La consulta con un equipo multidisciplinario especializado en soporte nutricional puede reducir las complicaciones y costos y también disminuir el uso inapropiado de esos métodos de alimentación especializados. El costo diario estimado para la NP venosa central varía entre 60 y 90 dólares, dependiendo de los agregados (micronutrientes suplementarios). A esto se agrega un costo de 20 dólares por el trabajo del personal para el monitoreo y preparación de las fórmulas. También hay que contar los costos menores por las tubuladuras intravenosas, trabajo de enfermería, etc..

Efectos adversos

La NP venosa central provoca complicaciones mecánicas, metabólicas e infecciosas. Estas complicaciones son mucho más comunes cuando la NP no está apropiadamente administrada y no se aplican los estándares actuales recomendados para la práctica. La inserción del catéter venoso central, una práctica común, puede complicarse con neumotórax, hemorragia y trombosis. Las infecciones relacionadas con el catéter como así las no relacionadas con el catéter no son infrecuentes y se asocian con hiperglucemia, la utilización de la vena yugular interna o de la vena femoral y la elección inapropiada del sitio para la infusión de la NP.

La sobrealimentación (exceso de dextrosa, grasa o calorías) y el síndrome de realimentación (alimentación rápida en pacientes desnutridos) puede inducir diversas complicaciones metabólicas. El metabolismo acelerado de los hidratos de carbono aumenta el uso de tiamina por el cuerpo y puede precipitar los síntomas y signos de deficiencia de tiamina. La insulina tiene un efecto antinatriurético que cuando es acompañado por un aumento de la ingesta de sodio y líquidos durante la realimentación puede causar una expansión rápida del volumen del líquido extracelular en algunos pacientes. La disminución en sangre de los electrolitos puede inducir una arritmia cardiaca. En casos rasos, esta respuesta provoca insuficiencia cardíaca, en particular en pacientes con disfunción cardíaca preexistente. Otros efectos metabólicos son la hipercapnia, la esteatosis hepática, la disfunción neuromuscular y los defectos inmunológicos.

Areas de incertidumbre

Todavía es incierto cuál es el momento óptimo para iniciar la NP y cuál es la eficacia de los diversos aportes calóricos. Existen pocos datos sobre los efecto clínicos de las dosis mínimas o de la no prescripción de la alimentación durante 7 días. en los pacientes que no toleran cantidades adecuadas de alimentación enteral tampoco está claro si se beneficiarán clínicamente con la iniciación de la NP suplementaria respecto del aporte de la ingesta acalórica, proteica y de aminoácidos. Por otra parte, la eficacia clínica de las emulsiones de lípidos con aceite de soja, comparada con las emulsiones alternativas (aceite de pescado, aceite de oliva más aceite de soja, triglicéridos de cadena mediana más aceite de soja y las combinaciones de esos aceites) sigue siendo incierta.

Los datos disponibles indican que el requerimiento corporal de glutamina puede exceder su producción endógena en ciertos pacientes de UTI. Varios trabajos clínicos han mostrado que la NP suplementada con glutamina tiene efectos anabólicos proteicos, favorece la función inmunológica y disminuye la tasa de infecciones nosocomiales. Sin embargo, las guías para la práctica clínica difieren en la cuestión de si la glutamina debe ser administrada sistemáticamente en los pacientes de UTI.

La glucemia óptima en pacientes de UTI sigue siendo un tema de debate y no ha sido específicamente investigada en pacientes que reciben NP. También se necesitan más investigaciones en subgrupos de pacientes de UTI para definir tanto bioquímica como clínicamente las dosis óptimas de vitaminas y minerales específicos.

Guías

Existen guías prácticas clínicas completas realizadas por especialistas de Canadá, Europa y Estados Unidos. Una guía publicada antes de este año sostiene que cuando no es posible hacer nutrición enteral, la NP debe iniciarse antes de los 7 días mientras que otra recomienda hacerlos a los 3 días.

Para los pacientes con desnutrición proteica que se internan en UTI, las guías americanas indican que la NP debe ser iniciada sin retraso.

Recomendaciones

La paciente del caso presentado tiene antecedentes de poca ingesta alimentaria, pérdida de peso importante y signos de déficit muscular esquelético y de grasa. La paciente está en riesgo de sufrir mayor depleción de nutrientes debido a los efectos catabólicos de la cirugía mayor a la que fue sometida y a la inflamación, la glucosuria y la pérdida de nutrientes por la vía gastrointestinal. Es imposible que su necesidad de nutrientes pueda ser abastecida solamente por la nutrición enteral, dada la extensa resección intestinal realizada. Por lo tanto, se recomienda la NP por vía venosa central. La paciente tiene riesgo de sufrir el síndrome de realimentación, de manera que el volumen inicial de la NP no debe exceder 1 litro y la administración de dextrosa debe ser moderada (por ej., 100 g/día) en una formulación por otra parte completa. Se aconseja agregar magnesio y fósforo para nivelar sus cifras en sangre como así suplementar con tiamina. Cuando el intestino proximal sea funcional y esté hemodinámicamente compensada y estable, se podría iniciar la nutrición enteral.

♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna

→ Referencias Bibliográficas en PDF haga Click aqui

Material exclusivo de:
http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=62482&uid=474590

La seguridad y la salud en el trabajo

Agosto 6, 2009 | Por isabel-suazo | # Enlace permanente

La seguridad y la salud en el trabajo tienen por objetivo incidir en el medio ambiente laboral para garantizar la integridad psicofí­sica de los trabajadores.
Son números los agentes que pueden afectar la salud en los lugares de trabajo. Estos pueden clasificarse en dos grandes grupos, los orgánicos y los psico sociales. Los primeros son más evidentes en el sentido de que su vinculación con el trabajo. Los segundos son advertidos mediante una tarea de relacionamiento conceptual
Los riesgos orgánicos suelen subdivirse a su vez en cuatro grupos; mecánicos, fí­sicos, quí­micos y biológicos. Estos son los riesgos mas tí­picamente laborales en el sentido de que su vinculación con el trabajo es precisa, evidente por sí misma, y, por ende, indiscutible.
Los agentes psico sociales precisamente por su vinculación menos evidente con el trabajo, son poco valorados y, en cierto modo, poco conocidos, sin embargo, su potencialidad para provocar accidentes y enfermedades es cada vez mas clara.
A nivel invididual, estos factores pueden provocar errores humanos que son causa directa de los accidentes, en la mayorí­a de los cosas por distracciones y actos fallidos.
A nivel más general y abstracto las tensiones sociales propias del funcionamiento de la organización del trabajo, es capaz de generar las mas diversas alteraciones psicosomáticas individuales.
Las relaciones interpersonales entre compañeros, jefes y subordinados, la excesiva carga horaria, el ritmo inadecuado de trabajo, abusos en la rotación, la de promoción, salarios bajos, inadecuada calificación profesional y preocupaciones familiares, son algunos ejemplos de factores potencialmente causantes de afecciones distinta índole tales como úlceras, enfermedades cardiovasculares, etc., y también de accidentes.
De esta manera se propende a la humanización del trabajo persiguiendo la mejora de la calidad de vida y un mejor desempeño laboral que redunde en una mayor competitividad. El logro de este objetivo supone una acción cientí­fica interdisciplinaria. Los accidentes y las enfermedades profesionales no son producto del azar ni pueden reputarse inherentes al trabajo. Ocurren como consecuencia de causas cuya identificación y análisis permite instrumentar medidas para evitarlos o para disminuir su número y consecuencias.
Hay una sola forma de saber, hacer un trabajo aquella que no imponga que los trabajadores pierdan su vida o salud en el intento de abastecer las necesidades básicas personales y familiares.
Saludos cordiales, Sandro Enfermero

Virus de la gripe estacional resistente a oseltamivir

Julio 31, 2009 | Por isabel-suazo | # Enlace permanente

España, julio del 2009. El Instituto Catalán de Farmacología, en su boletín Butlletí groc Vol. 22 n° 2 (abril-junio-2009) hace un análisis del uso de los antivíricos frente a la pandemia del virus A/H1N1, donde se afirma que casi un 100% de las cepas de virus de la gripe estacional son resistentes a oseltamivir.

La Fundación del Instituto Catalán de Farmacología (FICF) de España, es una institución de carácter no lucrativo y centro colaborador de la OMS que tiene por objetivo promover la prescripción racional de los medicamentos y la utilización efectiva y eficiente de los medios terapéuticos.

En la última edición denominada “Antivíricos en la gripe: entre la incertidumbre y la urgencia de la pandemia por el nuevo virus A/H1N1”, se describe la información que actualmente se conoce sobre los antivíricos y el virus A/H1N1. Al respecto, afirma que en el tratamiento de la gripe estacional “la eficacia de oseltamivir y de zanamivir en ensayos clínicos era inicialmente modesta, los cuales administrados durante las primeras 48 horas de los síntomas, reducía la duración de la enfermedad de uno a dos días, y en personas con riesgo de complicaciones reducía ligeramente la incidencia de neumonía y la tasa de ingreso hospitalario”.

Actualmente “desde el 2008 se ha podido comprobar que casi un 100% de las cepas de virus de la gripe estacional son resistentes a oseltamivir (pero no a zanamivir, que, aunque también es un inhibidor de la neuroaminidasa, actúa por un mecanismo ligeramente diferente)”. Así mismo, la eficacia clínica de oseltamivir y zanamivir se desconoce tanto para la prevención como para el tratamiento de la gripe por el virus A/H1N1; solo se sabe que el virus es sensible in vitro a ambos antivirales.

Puede acceder al boletín en la siguiente dirección.

http://www.icf.uab.es/informacion/boletines/bg/bg222.09e.pdf