DROGAS: PREVENCION Y TRATAMIENTO

Ciencia y Salud

Ley de Salud Mental: necesaria participación

Asociaciones profesionales y personalidades del ámbito jurídico y médico debatieron el miércoles último sobre la importancia de la participación de científicos, médicos y académicos -a la hora de reglamentar la recientemente sancionada ley 26.657- para evitar errores. Un experto habla de los aspectos a tener en cuenta.

Mediante la sanción de la ley 26.657, concretada el año pasado, se propone una modificación del sistema de atención de la Salud Mental en el país, con el objetivo de “asegurar el derecho a la protección de la salud mental de todas las personas y el pleno goce de los derechos humanos de aquellas con padecimiento mental”.

Sin embargo, diversas instituciones y miembros de la comunidad científica y académica advierten que al momento de reglamentarla se deben considerar diversas cuestiones para eliminar “imprecisiones y evitar superposiciones contradictorias con otros instrumentos legales preexistentes”.

Este fue el tema central de la “Jornada Interdisciplinaria de salud mental y derecho”, organizada el miércoles último por la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires (UBA), en la que participaron asociaciones profesionales y reconocidas personalidades del ámbito jurídico y médico vinculadas a la temática.

En diálogo con La Prensa, el doctor Juan Carlos Stagnaro, director del Departamento de Salud Mental de la Facultad de Medicina de la UBA, explicó cuáles son las principales consideraciones que se deben tener en cuenta.

- Desde la Facultad de Medicina de la UBA proponen la participación democrática de los estamentos universitarios, científicos y otros a fin de alcanzar una reglamentación adecuada de la Ley de Salud Mental ¿Qué aportes podrían hacerse?

- En la mención al objeto de la ley, mencionado en su Art. 1, dice que se debe “asegurar el derecho a la protección de la salud mental de todas las personas, y el pleno goce de los derechos humanos de aquellas con padecimiento mental que se encuentran en el territorio nacional”.

En la Declaración de la Facultad de Medicina proponemos que el Decreto Reglamentario aclare que se entiende por “personas con padecimiento mental” a todas aquellas que presenten trastornos mentales “definidos según la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE) de la Organización Mundial de la Salud (OMS)”.

En efecto, consideramos que el término “padecimiento mental” es altamente impreciso ya que con el mismo se corre el riesgo de patologizar y terapeutizar el sufrimiento que ocasionan las carencias sociales, por ejemplo.

Precisar que se debe encuadrar el objeto de la ley en términos de la OMS permite encuadrar correctamente la tarea sanitaria y legal en relación a las personas que se desea proteger.

Por otro lado, en el texto de la ley hay muchos términos vagos e imprecisos como “profesionales de campos pertinentes”, para aludir a miembros de los equipos de salud sin precisar cuáles; o “abordajes interdisciplinarios” sin explicitar de qué se trata.

Los aportes posibles son múltiples en muchos puntos del texto de la ley. En su conjunto apuntan a superar errores de redacción, imprecisiones en los términos, delimitación de incumbencias, previsiones adecuadas en los plazos y las formas para transformar el sistema sanitario de Salud Mental, entre otros.

- ¿Qué otras carencias advierten?

- Una muy importante es la falta en el texto de la ley de la indicación de promover un exhaustivo y permanente registro epidemiológico en todo el país. Los especialistas del Derecho pueden, por su lado, aportar precisiones sobre procedimientos en diversas circunstancias como para brindar protección legal y garantías a los pacientes.

PREVENCION

- Han señalado que la Ley se enfoca más sobre la internación aunque la demanda más importante del campo sanitario de Salud Mental tiene que ver con la prevención, atención ambulatoria, rehabilitación y reinserción social. ¿De qué modo podrían abordarse estos aspectos en la reglamentación de la ley?

- Efectivamente, si bien los procedimientos relativos a las hospitalizaciones, sobre todo involuntarias, deben ser atendidos en detalle, la mayor parte de la demanda (95%) se presenta en los servicios de atención ambulatoria. En especial, sería necesario ocuparse de lo referente a la prevención de los trastornos mentales, a la lucha contra el estigma que generan los mismos, a las patologías prevalentes como son las adicciones, las patologías de las franjas etáreas más vulnerables como la infanto juvenil y la vejez, el alcoholismo o la rehabilitación de pacientes crónicos. Estos problemas son mencionados muy insuficientemente en el texto de la ley y merecen una especial precisión en el Decreto Reglamentario.

- Indican además que la internación por trastornos mentales no puede ser entendida como último recurso, sino como uno más de los existentes para el tratamiento ¿Por qué?

- La hospitalización por motivos de trastornos mentales no puede ser entendida como último recurso sino como un recurso más dentro de los existentes para la atención de dichos trastornos, y por lo tanto, la indicación de su oportunidad debe estar sujeta a las reglas del arte. En muchos casos una internación breve se plantea como el recurso inicial más eficaz para contener un cuadro cuyo riesgo evolutivo es de prever o una conflictiva familiar que tiende a agravar un cuadro u otras situaciones psicopatológicas variadas. Esa preceptiva de la ley es innecesaria ya que la terapéutica es imposible de legislar. Cuando se tiene experiencia clínica se sabe que los programas terapéuticos se diseñan caso por caso. Entender a la hospitalización siempre como un castigo o una medida coercitiva es un prejuzgamiento sin sustento en la realidad cotidiana de nuestras instituciones.

INJUSTIFICACION

- Sugieren que deberían eliminarse las internaciones prolongadas por causas extra médicas -relacionadas a la falta de contención familiar, entre otras- ¿Qué alternativas podrían incorporarse para solucionar esta problemática?

- Esto es obvio y hace muchos años que los médicos psiquiatras bregamos porque no existan hospitalizaciones prolongadas sin justificación médica. En la mayoría de los casos que requieren internación se realizan hospitalizaciones que duran desde unos días o semanas hasta unos dos o tres meses. Las internaciones prolongadas por la anomia y el hospitalismo que provocan están completamente contraindicadas.

Sin embargo, hay un cierto número de pacientes que han perdido sus vínculos familiares o son rechazados por su familia con la que tienen vínculos conflictivos, por lo que carecen de domicilio, y han perdido su continuidad laboral y sufren el estigma social de haber estado internados por causas psiquiátricas, o, lo que es más grave, por la propia evolución de su afección han resultado con un déficit de diversos grados en sus capacidades psicofísicas. Esto hace que junto al deber de garantizar la autonomía máxima que se pueda lograr en estas personas, la comunidad también tenga la obligación de protección y de brindarles condiciones de vida dignas como a los demás ciudadanos. Esto pasa por la creación de instituciones pequeñas de larga estadía del tipo de los hogares protegidos, familias sustitutas, departamentos de convivencia y otros métodos adaptados para ello.

La externación de pacientes sin contar con una red efectiva y funcionante de esos recursos en la comunidad puede ser tan abusiva y lesiva para los Derechos Humanos como una internación prolongada sin justificación, porque frecuentemente termina, como ya ha ocurrido en otros países, no en una desinstitucionalización beneficiosa sino en una transinstitucionalización. Es decir, que los pacientes que se encuentran en las condiciones antes enumeradas pasan de los hospitales monovalentes a las cárceles o a vivir en la calle. Las personas no quedan durante años en los hospitales porque los equipos de médicos psiquiatras, psicólogos, terapistas ocupacionales, enfermeras y trabajadores sociales, que los atienden quieran conservarlos internados. Permanecen allí, fundamentalmente, porque no se cuenta con alternativas y recursos para su inserción en la comunidad. La ley que comentamos resuelve mal, con insuficiencias e imprecisiones y de manera meramente declamatoria este grave problema.

- ¿Cuáles considera que son las dificultades para la aplicación de la ley 26.657, tanto en los hospitales monovalentes como en los hospitales generales?

- Si bien deben proscribirse las internaciones prolongadas en instituciones neuropsiquiátricas por causas extra-médicas, debe preservarse la existencia de servicios psiquiátricos de hospitalización especializados para la atención de alta complejidad de los trastornos mentales que así lo requieran. No hay dispositivos alternativos a las instituciones especializadas monovalentes. Los servicios que deben existir en los hospitales generales, los hospitales de día y de noche, las casas a medio camino, los centros de salud mental ambulatorios, los talleres protegidos y demás instituciones en la comunidad no pueden reemplazar el tipo de cuidados que requieren ciertas patologías o momentos evolutivos de las mismas. Negar esto es un desconocimiento liso y llano de la realidad clínica y terapéutica aceptada y recomendada por los consensos internacionales en la especialidad.

PROPUESTAS

- ¿Qué se puede hacer?

- Los recursos necesarios para los servicios de psiquiatría en hospitales generales deben crearse ya que hay poquísimos y deben respetar las necesidades especiales del tipo de pacientes atendidos en salud mental que, habitualmente, no están en reposo permanentemente. La mayor parte del tiempo, durante la hospitalización, debe ser aprovechada para terapias de rehabilitación individual y resocialización que, además, exigen previsiones arquitectónicas especiales. La no disponibilidad de esos recursos, por carencias de diversos tipos: edilicias, de recursos humanos y/o de equipamiento, que, obviamente no son responsabilidad de los equipos tratantes, puede redundar en una situación de atención insuficiente y/o violación de los Derechos Humanos de los pacientes internados en esas condiciones de precariedad.

Por otro lado, debe garantizarse la accesibilidad a la medicación de comprobada efectividad en todos los niveles y efectores de la red de atención en Salud Mental, la prescripción de psicofármacos debe realizarse siguiendo las normas internacionalmente aceptadas por los consensos médicos para su uso racional, combinándola con todos los otros recursos terapéuticos. La indicación y renovación de las prescripciones sólo puede realizarse a partir de las evaluaciones pertinentes realizadas por médico psiquiatra.

- Prácticamente en todos los ámbitos de la medicina se requiere un enfoque interdisciplinario. ¿Esto también es así en Salud Mental? ¿Se ha atendido este requisito en la Ley?

- Creo que desde un punto de vista epistemológico, en el estado actual de nuestros conocimientos, es más correcto hablar de multidisciplina que de interdisciplina. Por supuesto que el trabajo multidisciplinario es útil e indispensable en la medicina en general y en nuestro campo de trabajo en particular. Esto no es nuevo: en la inmensa mayoría de nuestras instituciones se trabaja de esa manera desde hace décadas. Pero esa metodología debe realizarse respetando las competencias universitarias de las diferentes profesiones que integran los equipos multidisciplinarios, y las incumbencias fijadas por las leyes vigentes del ejercicio profesional.

Por Agustina Sucri

Diario La Prensa

15/11/11

Sería bueno preguntarle a la diputada Naddeo dónde están las camas donde se podrían internar pacientes que son “tercerizados”. Y dónde el personal interesado en esta tarea. La tercerizacion le ahorra plata al Gobierno Municipal porque se hace a precios irrisorios. Y porque lo que se necesitaría es  superar el bochorno de la existencia del Borda, el Moyano, el Infanto Juvenil, en su estado actual. Y habilitar servicios de salud mental con internación en todos los Hospitales Generales transformando la asistencia de crónicos por medio de salas de rehabilitación, que no las hay. No se trata solo de darles techo y comida. Falta actividad significativa que demuestra que vale la pena mejorar. Se debe operar en el marco de las políticas de resocializacion que pusimos a prueba ya en la década del 70 en Lomas de Zamora y que nadie ha recuperado. Pero la historia existe.  Hoy estamos peor que hace 4 décadas en la asistencia de la Salud Mental. La tercerizacion no es ni buena ni mala. En Venezuela bajo la guía de Goldenberg se externó a pacientes crónicos a centros donde se recuperaban saliendo de la pasividad deprimente y pasando a actividades curativas. Ya lo demostró Raúl Camino en Colonia Federal. Creo que se improvisa en este tema que ha tenido cultores de importancia. Entre los que nos precedieron: Aníbal Ponce, José Ingenieros, Enrique Pichón Riviere, García Badaracco y Mauricio Goldenberg. Antes de proponer conviene repasar la historia de nuestras instituciones. Porque prohibir nuevos hospitales monovalentes es algo que no da resultado. Hay en el mundo Hospitales monovalentes excelentes, porque la salud mental por su cronicidad no es compatible con Hospitales Generales. Entonces que esperamos? Que se vayan muriendo? La cronicidad no resulta solo de la existencia del Hospicio. Hay pacientes crónicos, los alcoholistas crónicos, los dementizados, los esquizofrénicos con deterioro. Y se los ve mejorar en situaciones como las buenas Colonias. He visitado Hospitales psiquiátricos de todo el mundo teniendo como guía a pacientes crónicos en estado de recuperación parcial. He debatido con ellos en Asambleas de comunidad.Hay decisiones que condenan a los pacientes a una vida sin sentido. Quedo a disposición de la Sra. Diputada confiando en que su interés la llevará a ampliar su campo de conocimientos, ya que no pongo en duda sus buenas intenciones.

Wilbur Ricardo Grimson

Médico Psiquiatra

Ex SEDRONAR (2002-2004)

Presidente de la Fundación de Prevención Social

En la historia de la psiquiatría el asilo surge como una defensa social que comparten la mayor parte de las culturas conocidas. Al privilegiar esta función no promueve tanto los esfuerzos de la terapéutica como el mantenimiento de la segregación. De ahí que la ciencia de los fenómenos de la mente haya mantenido hasta fines del siglo XIX y aún avanzado el siguiente, una actitud de observación pasiva de los fenómenos. La ruptura que significa la aparición del psicoanálisis implica una transformación de una epistemología de la observación de fenómenos por una de interacción entre observador y objeto observado. De aquí deriva la fundación de la subjetividad personal. Y la generación de las ciencias de la conducta que se acomodan en el seno de la salud mental.

Como joven psiquiatra de 40 años Goldenberg dejó prácticamente el Hospicio y se instaló en el Policlínico de Lanús. Inauguró así una psiquiatría dinámica que practicó la asistencia ambulatoria que era externa a los muros del Hospicio. Realizó esto además de internaciones breves al abrir el Servicio de Psiquiatría que obtuvo por concurso hace 50 años.

Al instalarse en el Policlínico de Lanús convocó a una generación de jóvenes profesionales que buscaba poder dar otra respuesta a las necesidades de atención del campo psiquiátrico. Lo mismo se venía realizando desde la Segunda Guerra Mundial en Francia, Inglaterra y los EE.UU. Por esa época se difundió el libro de Ken Kessey que daría lugar a la película “Atrapado sin salida” de amplia difusión. Por su parte las ciencias sociales recibían el aporte de Irving Goffman que fue el fruto de haberse internado voluntariamente en un asilo.

La concepción que guió a Goldenberg implica que la mayoría de los enfermos mentales pueden beneficiarse con tratamientos de duración transitoria y que son curables. Lo contrario de lo que por esa época sostenía la práctica de los Hospicios con promedios de internación de 10 años.

El mensaje era atractivo y planteaba la posibilidad de obtener beneficio para los pacientes de los avances conceptuales de la época en las terapias grupales, el psicodrama, los aportes de la farmacología, los avances en comunidades terapéuticas, y la proyección hacia la comunidad. Goldenberg le dio lugar a todas estas modalidades en un equipo rico, diverso, y creativo que él condujo insuflando su capacidad de gestión y su extraordinaria capacidad docente. Sus clases daban por el suelo con el argumento que se opone a las clases magistrales demostrando su posible riqueza.

A su lado nuestro aprendizaje era cotidiano y permanente. Podía darse en un pasillo o respondiendo a una consulta. Para dirimir un diagnóstico o para indicar un camino terapéutico. No solo recibíamos información sino que podíamos observar su intensa empatía con el padecimiento de pacientes de todo tipo. Insuflaba en todo el equipo y en los pacientes optimismo terapéutico.

Mientras avanzamos en el ejercicio de nuestras capacidades prestábamos atención a las eventualidades que rodeaban su ascenso en la carrera docente universitaria en la UBA, que le fue bloqueada injustamente cuando merecía la titularidad por Concurso de la Cátedra de Psiquiatría. La arbitrariedad de estas acciones forma parte bochornosa de nuestra Historia de la Psiquiatría y junto a situaciones políticas especiales llevaron al alejamiento de Goldenberg hacia el extranjero.

Cuando en 1983 Raúl Alfonsín le ofreció dirigir la Salud Mental en el país asesoró al Ministerio de Salud posibilitando que la Dirección de Salud mental fuera ocupada por personas de su confianza. Él había hecho lo suyo. Lanús se multiplicó a lo largo y ancho del país como ejemplo de una posibilidad de trasladar la asistencia psiquiátrica a los Hospitales Generales. También creó en el ámbito de la Ciudad de Buenos Aires diversos Centros de Salud Mental que son unidades integrales más vinculadas a las necesidades de su vecindario.

Como todo gran hombre debe ser medido por lo que hizo y por lo que hizo hacer. Apadrinó proyectos de investigación porque era conciente de la necesidad de una epidemiología que diera cuenta de la proporción de las enfermedades. Estuvo vinculado al origen de la Carrera de Psicología como José Bleger y David Liberman. Formó gente que ocupó cargos en la gestión pública nacional e internacional. Su accionar tuvo una amplia repercusión en la Oficina Panamericana de la Salud que le encomendó el Seminario de Salud Mental de las Américas en 1965 y luego lo nombró asesor para Venezuela y el Caribe.

Hoy podemos recordar, como lo hicimos al imponer su nombre al Servicio de Psiquiatría que él creó, su generosidad, su hombría de bien, su capacidad, su coherencia, su tolerancia a la adversidad, su modesto ejercicio de su talento. Su luminosidad nos guía y compromete nuestras vidas.

Wilbur Ricardo Grimson

grimson@fibertel.com.ar

Estamos en vísperas de la clausura de las Sesiones Ordinarias del Congreso Nacional, etapa que determina apuros, y en el cual las buenas intenciones suelen colisionar con los buenos proyectos. Es que las realidades de campos como la Salud Mental y las Adicciones, cada cual por su lado, no pueden abarcarse con medidas correctas si no se las enlaza con gestiones permanentes en los respectivos campos.