Mayo 11, 2012 | Por wilbur-grimson | Claves: adicciones, despenalización, drogas, prevención, salud | # Enlace permanente
REUNIÓN SOBRE DROGAS EN EL CONGRESO NACIONAL
El día 10 de mayo se realizó en el Anexo de la Cámara de Diputados una convocatoria de la diputada Cornelia Schmidt-Liermann para tratar temas relativos a las propuestas de despenalización del uso de drogas.
La reunión se inició con la presentación de estadísticas del Observatorio de Drogas de GCBA que fueron dadas por la Lic. Verónica Brasesco y el Lic. Roberto Canay. Vertieron datos preocupantes sobre la asociación entre diferentes planos de análisis que demuestran el descontrol actual en términos de incremento desmedido del consumo abusivo de drogas que viven en especial los sectores juveniles.
Participó a continuación en representación de las organizaciones de Madres que se enfrentan al consumo abusivo la Sra. María Rosa González, que volcó en forma impactante su experiencia tanto personal como en ayuda de personas necesitadas de orientación, cuidado y asistencia.
A continuación el Dr. Wilbur Ricardo Grimson expuso su posición refiriéndose a los desarrollos ocurridos en el país en las últimas décadas. Señaló que la creación del CENARESO (1973) se basó en la inadecuación de la Salud Mental de los Hospitales Psiquiátricos para abordar el tratamiento de las ADICCIONES. Esto ya había resultado recomendado por el eminente Dr. Raúl Carrea al retornar de su viaje a los EEUU de Norteamérica (1955) y recomendar el modelo de ese país que cuenta entre los Institutos de la Salud un Instituto de Salud Mental y un Instituto de Abuso de Drogas (el NIDA).
Argumentó que entre las afecciones mentales y las enfermedades por abuso de sustancia existe una diferencia tan sustancial que no se pueden unir estos abordajes como hace una reciente Ley, que no fue consultada debidamente con las organizaciones profesionales y que casi no se debatió. Es un error que se debe enmendar. Una cosa es un proceso de la imaginación y otra una afección basada en la incorporación voluntaria de una noxa (la droga). Hasta las prácticas asistenciales difieren porque una cosa es tratar un proceso psíquico y otra una intoxicación, y difícilmente un profesional se especialice en temas tan dispares.
Mucho daño se hace cuando se confunden los términos y las prácticas. En el caso de las adicciones se afectan valores y conductas que se deben modificar y que se agregan a la situación puramente adictiva. Hay un proceso típico y propio de estas patologías que no se da en los casos de salud mental. Para ello se han creado en el mundo entero las Comunidades Terapéuticas que proporcionan una respuesta integral.
Señaló el presentador de la ponencia, el peligro de banalizar en el país el problema de las adicciones pensando que la droga puede ser usada de manera “recreativa”, error grave que se cometió en muchos países. Hoy la tendencia a la liberalización del consumo –por sus desastrosas consecuencias- está en franco retroceso en Holanda, España, EEUU. e Italia. En nuestro país se manejan supuestos mas “liberales” desconociendo que la Argentina tiene un consumo de drogas excesivamente desarrollado y no tiene una respuesta sanitaria proporcional a las necesidades (no existen camas públicas suficientes).
Defendió el papel de la SEDRONAR reconocida por todos los organismos internacionales como un modelo integral de abordar a la vez la Reducción de la Demanda y el Control de la Oferta. Casi todos los países adoptaron estructuras comparables en lugar de dividir por áreas las responsabilidades como se hizo en el país en los primeros tiempos (CONATON). La responsabilidad de la gestión unitaria debe tener un solo centro. Criticó el desplazamiento de las Fuerzas de Frontera (especializadas en el tema) a controlar el tráfico urbano dejando permeables y descuidadas las fronteras.
Criticó que los nuevos Proyectos de Ley que se han presentado no incluyan a la SEDRONAR como organismo coordinador lo cual lleva a pensar que se sigue el proceso de desarticulación progresiva de responsabilidades e incumbencias. Tampoco se menciona a la PREVENCIÓN que es el arma básica de un proceso educativo que se proponga a reducir el consumo abusivo. La noción de riesgo debe ser comunicada y conocida. Y no se menciona a las Comunidades Terapéuticas que constituyen la mejor respuesta para la recuperación de los adictos.
Desde el auditorio se criticó que un Juez de la Suprema Corte elogiara el hecho de que cada ciudadano podía cultivar su propia marihuana, como una canalización inconducente. Se concluyó que se subestima la situación y se quieren inventar respuestas confusas que no podrán reducir los problemas. Todo el mundo cree poder opinar. Los derechos se ejercitan sobre la base del conocimiento integral.
Se agregó que las políticas actuales no abarcan en forma suficiente ni eficaz la problemática que significa el crecimiento del consumo de paco en especial en las poblaciones indigentes.
También se señaló que la Ley de Prevención Educativa dictada por el Congreso Nacional en el 2009, no se ha puesto en práctica.
Dr. Wilbur Ricardo Grimson
(15 5012 5830)
Abril 9, 2012 | Por wilbur-grimson | Claves: adiccio, despenalización, drogas, salud | # Enlace permanente
ENFOQUE DEL CONSUMO DE DROGAS
EN NUESTRO PAIS
La explosión cultural que tuvo lugar en los EEUU de Norteamérica y en Europa, que dio en llamarse el hippismo, comenzó a trasladarse rápidamente a otros países adoptando algunas de las características externas que se difundían con facilidad. Esto era así aun cuando la particular expansión de los ingresos por las clases medias americanas no tuvieran una réplica comparable en los demás países. Lo que comenzó como una revolución de las costumbres y una oposición contestataria a un conflicto armado, se trasladó como una moda que cuanto más se expandía, más superficializaba su contenido. El mejor ejemplo de ello lo constituye la diseminación universal de la imagen del Che, vaciada de su contenido transformador.
Por esa época la experiencia clínica de hospitales y consultorios registraba en nuestro país una baja frecuencia de consultas individuales. Hacia fines de los sesenta se registró la aparición en forma mas notoria de las drogas que prendían en algunos sub-grupos como ser los ligados a los procesos culturales, a la música, al periodismo, a la publicidad y en sectores intelectuales en general. El encuadre jurídico estaba dado por el régimen francamente represivo de la Ley 20.771. (1974) ideada con el mismo criterio duro que llevó a la creación del CENARESO.
Durante la Presidencia de Alfonsín se creó la Comisión Nacional de Drogas (1985), se intervino el CENARESO para adecuarlo a los modelos de tratamiento vigentes en los principales países como EEUU e Italia, y se convino a través de la ONU el establecimiento de una Escuela de Formación encomendada al CeIS de Roma, que avanzó largo trecho bajo la Dirección de Andrea de Dominici. Por ignorancia de las nuevas autoridades de la recién nacida SEDRONAR (1989) no se extendió este Convenio por un nuevo período de dos años, ganando la disputa los representantes de un oscurantismo opuesto a la política preventiva iniciado activamente en el sistema educativo. Esta en cambio habría de ser continuada desde la Secretaría Provincial que dirigió brillantemente el Dr. Juan Yaría.
Recién se retomaría la buena senda en la SEDRONAR con la designación de Julio César Araoz que reconoció a las ONGs como la mano derecha de la acción terapéutica que era cubierta por las Comunidades Terapéuticas. Se inauguró una verdadera cogestión que llegaría a su punto culminante con la gestión del Lic Eduardo Amadeo. Así como habían hecho las autoridades de los países avanzados se confió en la capacidad de tratamiento de las ONGs que aplicaban los principios desarrollados por el CeIS de Roma y por DAYTOP de los EEUU. Ser había establecido una capacitación de primer nivel en la Universidad Nacional de Quilmes, gracias a su Rector el Ing Julio Villar. Además se consiguió del Ministerio de Salud de la Nación la inclusión en los equipos terapéuticos de los Operadores Socio Terapéuticos. La UNQUI creó el Diploma respectivo y capacitó en 8 años en cursos bianuales a 400 OST. Este proceso fue inaugurado en la transición de responsabilidades de Araoz a Amadeo, proyecto fue apoyado también por Yaría. En ese momento se realizaron las primeras investigaciones en adicciones.
Se había reconocido desde todas las instituciones involucradas que el crecimiento del fenómeno adictivo nos acercaba al desmadre. Cuando en estos años se unifica el tratamiento de las adicciones con el de la salud mental, se ignoró lo que el Dr. Raúl Carrea planteó al crear el Instituto Nacional de Salud Mental. Fue una pieza fundamental en la planificación y evaluación de acciones que llevó a cabo las primeras investigaciones epidemiológicas en población general., base de cualquier organización de acciones. Esta concepción replica lo realizado por los EEUU que entre los Institutos de Salud cuentan con carácter independiente al Instituto nacional de la Salud Mental (NIMH) y al Instituto Nacional de Abusos de Drogas (NIDA).
Se desconoce que el grado de involucración de los factores externos en la enfermedad mental y en las adicciones difiere ampliamente. En la primera de estas patologías los factores internos de tipo biológico y psicológico pueden complementarse con las interacciones del grupo familiar. En las adicciones, en cambio, el peso determinante lo tiene la incorporación de una noxa llamada droga, cuya medida y frecuencia de consumo, va siendo incrementada. Los factores psicológicos y orgánicos intervienen en la determinación del proceso a través de los conocidos circuitos de placer, estableciendo relación particular con los receptores cerebrales, pero lo que tiene mayor peso es la presencia de la droga, sin la cual el circuito no se puede recorrer. Pensar el isomorfismo de ambas patologías es negar lo evidente: son distintas en su método, recorrido y resolución. Así lo entienden la mayor parte de los países del mundo. Nosotros hemos incorporado confusiones a una reciente Ley de Salud Mental, que deberían rectificarse.
Por otra parte si bien estamos lejos de las proporciones de personal en relación con los pacientes que serían deseables en el campo de la salud mental, poco se va a lograr agregando a las responsabilidades del profesional, una disciplina diferente en la experiencia cotidiana. Ni el médico recién graduado puede hacer frente a las adicciones, ya que no está preparado, y debe especializarse en el postgrado. Ni el Psiquiatra es necesariamente un portador de experiencia suficiente en el tema.
Al llegar a 1989 se promueve entre el Parlamento saliente y el entrante una discusión que conceptúo de gran valor y que los diferentes postulantes de proyectos ante el Parlamento Nacional, han preferido ignorar. Es frecuente que el texto de una Ley merezca un repaso detenido del proceso que llevó a su dictado. Ambas Cámaras decidieron no penalizar el consumo de drogas sino penalizar básicamente la tenencia para consumo. Se agregó, y esto no es tenido en cuenta, un par de medidas anteriores a la penalización cual son la Medida de Seguridad Educativa y la Medida de Seguridad Curativa, de probada validez y que hacen gradual la llegada a la sanción penal.
Afirmamos entonces que la propuesta de despenalizar el consumo de drogas constituye una falacia políticamente útil. No se penaliza el consumo en la Argentina por decisión del Congreso Nacional.
En cambio el efecto de estar debatiendo la despenalización, sin aclarar el estado actual de la cuestión ha tenido por resultado disminuir la percepción de riesgo ante el consumo en un valor cercano al 20% de los encuestados.
Creo que hemos dado un salto hacia atrás, creyendo avanzar. Ahora no solo el consumo es admitido sino que se puede cultivar productos que se encuentra en la lista de sustancias prohibidas de la OMS. Se trata de tóxicos cuya ingesta debe estar controlada porque en el caso de los abusos degradan a la persona, la inutilizan y le quitan responsabilidad y equilibrio.
Una diputada juvenil, nos propone en su campaña electoral “portarnos mal” y adjunta esta propuesta a sus posiciones sobre la legalización del consumo y del cultivo y la producción de sustancias ilegales. A confesión de parte, relevo de pruebas. La ausencia del riesgo que se corre pierde el motor de la prevención. Hay 180 países que consideran que son dañinas. Y lo son por su capacidad de dañar. Los tóxicos a que nos referimos no son inocuos- como se quisiera hacer creer – requieren para mantener igual efecto, aumentar dosis y frecuencia. Y esto lleva por vía de la escalada del consumo a la adicción que es ni más ni menos que una enfermedad destructiva.
De este lado del mostrador, que no es la misma posición que ocupan los que reciben muestras de éxtasis gratis en las discotecas de moda, vemos llegar a los sistemas de ayuda terapéutica a las personas cuya vida ha sido destruida junto a la de sus familias por un consumo sin límites. Desarrollaban derechos o eran impulsados a deterioros permanentes? Acaso podemos permitir que los jóvenes jueguen a la Ruleta Rusa con una pistola, ignorando que en todo caso es mas posible salvarse si se trata de un revólver?
Es curioso observar que todas las elucubraciones hechas en nombre de los derechos de las personas ignoran que el famoso Art. 19 de la Constitución Nacional habla del ejercicio privado de esos derechos, y de la no afectación a terceros.. Es difícil imaginar que un cultivo pueda ser desarrollado en privado o que se realice en situación inaccesible a los demás. Y en todo caso las multitudinarias concentraciones que anualmente crecen y que parecen ferias de polidrogas, con sistemas de extracción veloz de los que se pasan del límite en ambulancias privadas, no parecen respetar los límites individuales de los derechos.
A mayor abundamiento no hay estructuras sanitarias preparadas ni capacitadas para realizar el famoso pasaje del problema al sistema de salud. Y la capacitación es imprescindible. Es prolongada y es costosa.
Si agregamos a esto la preocupación de las madres que ven morir a sus hijos por efecto del consumo de diferentes sustancias, entre ellas el paco, y que denuncian los permanentes fracasos del sistema sanitario para proveer atención integral, oportuna y adecuada, no podemos sino darnos cuenta que se necesita mucha discusión, buen debate de nivel y acuerdos sectoriales para poder a lo largo y lo ancho del país proveer atender este fenómeno.
Hasta ahora tenemos la evidencia que aportan las estadísticas que generan los organismos internacionales que nos hablan del papel principal del consumo de drogas en el país, que se basan en nuestros propios informes. . Para ello debemos consultar a los epidemiólogos y a los expertos, no a los políticos que generan estudios imaginarios. La ciencia no se tuerce por la voluntad política, la que provocó siempre con su ignorancia catástrofes epidémicas como fue ignorar el avance del SIDA en los 80. Por eso se trata de recurrir a árbitros imparciales y serios, no a estudios nunca publicados o cuya base de datos no puede ser consultada por otros investigadores..
Lo que esta en juego es la salud de la población del país por muchas décadas. El que realmente sabe, admite que puede haber errores y que todos pueden cometerlos. Lo que debemos solucionar no es una cuestión de opiniones sectoriales. Debe producirse en el campo de las adicciones una sabiduría colectiva y se deben tomar decisiones no arbitrarias. Debe llamarnos al atención que la mayor parte de los países del mundo eligen caminos diferentes al que se nos invita a recorrer. No será que una vez más nos equivocamos?
Dr. Wilbur Ricardo Grimson
ex SEDRONAR (2002-2004)
Presidente de la Fundación de Prevención Social
Marzo 7, 2012 | Por wilbur-grimson | Claves: adicciones, despenalización, drogas, prevención, salud | # Enlace permanente
Una extraña constelación de teóricos de las políticas coincide en que la despenalización de las drogas va a hacer avanzar la situación. Lo que va a avanzar es el consumo que se va a desbordar. Es que la idea de despenalizar hace pensar que si se da se respeta el derecho a consumir. Desde el punto de vista de la salud es como afirmar que uno tiene derecho a intoxicarse, lo cual seria visto como una estupidez. Pero en este campo hay tanta bandería que parece que los que hay que hacer es abrir las puertas a las experiencias. Como si no hubiera suficiente experiencia de que esas ideas conducen a desastres.
Los que estamos del otro lado del mostrador ya sabemos que el concepto de que existe un consumo recreativo encierra una invitación y que después resulta antecedente de desmadres. La droga y sobre todo la droga consumida con la idea de tener derecho, termina por dañar igual a la persona, la inhabilita, la discapacita, destruye sus vínculos, sus afectos, sus proyectos. Que es esto: AVANZAR O RETROCEDER.
Creo que esta la vista el daño que produce ignorar los riesgos. Sostener el derecho a consumir es como rebelarse contra los semáforos, que al fin y al cabo también limitan nuestros derechos, pero no por eso pueden ni deben ser ignorados. Las consecuencias están a la vista.
También están a la vista las miles de camas ocupadas por quienes quieren recuperarse. Y en muchos casos digo pretenden porque no toda oferta de tratamiento es buena, apropiada o ha surgido del estudio adecuado del problema.
Lo que si sabemos es que la destrucción de las cabezas y de los proyectos surge por ignorar los riesgos. Que los riesgos conocidos deben enfrentarse con proyectos preventivos que deben poblar el campo educativo y que escasean porque pocas veces se los encara con énfasis, dedicación y recursos. Hasta se ignora la existencia de Leyes de Prevención que deberían haberse puesto en práctica.
Para quienes nos obstinamos en recorrer el camino que se propone desarrollar una prevención adecuada, un tratamiento integral y una reinstalación social eficaz, hay esperanzas diseminadas. En medio de la Villa 21 avanzo con criterios similares el Padre Pepe di Paola, cuya tarea ejemplar es seguida por el grupo de sacerdotes villeros. En diversos Municipios se descubre el sentido de las prácticas sociales como integradoras de esfuerzos comunes a diferentes sectores sociales. Se entiende la desigualdad como campo propicio para el consumo. Se advierte que el sentido de la vida yace en proteger capacidades, ayudar a desarrollar habilidades y buscar un sentido a la tarea cotidiana. Ahí coinciden los que vienen de la religión y se inspiran en las palabras del Obispo Casaretto y del Obispo de Gualeguaychú, los que vienen del activismo estudiantil y han comprobado el valor del accionar en conjunto en defensa del derecho a obtener capacitación, los que ayudan en los barrios a chicos necesitados brindando apoyo escolar. Nos da esperanza la existencia de miles de proyectos de voluntariado que se suman y multiplican por doquier. Porque no importa cuan oscuro sea un camino, una luz pequeña puede marcar la salida.
Dr. Wilbur Ricardo Grimson
Médico Psiquiatra
Ex-SEDRONAR (2002-2004)
Presidente de la Fundación de Prevención Social
Febrero 13, 2012 | Por wilbur-grimson | Claves: adicciones, derechos, drogas, ley, prevención, salud | # Enlace permanente
¡YA LA MUERTE POR DROGAS NO NOS SORPRENDE!
Es de suponer que la muerte casi superpuesta de Jazmín de Grazia y Whitney Houston responde al ejercicio de lo que el Profesor Damín, Toxicólogo del Hospital Fernández, denomina consumo recreativo. Es una lástima que las involucradas no se hayan enterado porque seguramente hubieran fallecido mas contentas al saber que se estaban recreando.
En verdad, por más vueltas de carnero que den quienes inauguraron la idea de que hay derecho a drogarse, ahora están obligados a enmendar su postura y hasta hablan de prevención. Pero lo hacen mal porque no creen en lo que dicen. Así recomiendan que no se hable de drogas en las campañas. Sino de salud, esparcimiento y vida al aire libre. Desconocen el problema. Es exactamente al revés lo que se debe hacer, ya que es conociendo a los demonios que podemos evitarlos porque la droga te incita, cabalga sobre la generación de impulsos, hasta que el consumo se vuelve incontrolable.
Téngase en cuenta que las dos personas estaban ejerciendo su derecho en privado. Que mas podría protegerlas el famoso artículo 19 de la Constitución Nacional, ya que no se lo podría aplicar al consumo público, donde daña la salud pública. Aquí solo daña al que consume. Que parece no tener derechos. .
Yo creo que el derecho a la salud no puede aplicarse cuando una persona está al borde del precipicio. Quienes vieron el video que presentó en Twitter Jazmín el día viernes, diagnosticaron las muecas típicas de una sobredosis. Nadie intervino porque hubiera afectado un derecho! Yo creo que ella, así como Whitney Houston y Amy Winehouse, estuvieron clamando desesperadamente en sus últimos días para ser cuidadas, lo que requería interrumpir su carrera hacia la muerte. O será que se ha extendido esta equivocada noción de que el que necesita ser internado puede negarse. Con que porción de su cerebro opta por sus derechos? La vieja Ley 22.914 resguardaba de profesionales inescrupulosos pero también de pacientes en riesgo dispuestos a ignorarlo. La actual mezcolanza de las Adicciones en el rubro de la Salud Mental cuenta con la firme oposición de los que hace años trabajan en las Asesorìas en cuidado de los pacientes. Y de quienes conocen el campo en su realidad dramática y cotidiana.
En el mundo, las adicciones se consideran un sub-tema autónomo dentro de la Salud Mental que requiere consideraciones particulares y dispositivos asistenciales con equipos interdisciplinarios en todo el país, como aquí no existen. En la mayor parte de los países se legisla sobre ellas en complemento autónomo con otros problemas de la salud mental. Porque los derechos se pueden ejercitar en plenitud cuando la persona está en capacidad de cuidarse. No cuando debe considerarse inhábil para el ejercicio momentáneo de esos privilegios que pueden conducir a su muerte por abandono.
Habiendo bregado durante años por la mejoría asistencial en el campo de la Salud Mental, incluyendo algunos logros reconocidos en diversos países como la instalación de servicios de Comunidad Terapéutica, creo que es dable afirmar que los cambios a proponer son de la práctica y que requieren capacitación, formación, políticas y presupuestos. No es factible cambiar la Ley si la práctica sigue siendo la misma.
Pero volviendo a la promovida prevención de adicciones que hemos ejercitado durante décadas, bien harían sus recientes cultores en apreciar el éxito de las campañas de prevención del SIDA, logradas a pocos metros en el mismo Hospital. Lo que ha vuelto controlable la epidemia de SIDA es el conocimiento informado del riesgo que se corre y de como la muerte, hasta hace poco inevitable en la mayor parte de los casos, puede controlarse con una intervención precoz. El sol y las caminatas al aire libre quedan para la rehabilitación ya que no son curativas en si mismas.
Quien clama por la prevención haría bien en conocer que el Congreso Nacional aprobó una Ley en el año 2010 haciendo obligatoria la prevención educativa. La misma a ha sido dejada de lado por el Ministerio de Educación y el Congreso no ha insistido en su aplicación. ¿No estaremos perdiendo tiempo?
Dr. Wilbur Ricardo Grimson
Médico Psiquiatra
Ex Sedronar (2002-2004)
Actual Presidente de la Fundación de Prevención Social
Febrero 8, 2012 | Por wilbur-grimson | # Enlace permanente
CHAU SPINETTA
EL FLACO NO ESTÁ MAS. PERO POR TODOS LADOS REVERBERAN POR SIEMPRE SUS CANCIONES, SUS LETRAS TRANSFORMADAS POR SU MODO DE CANTAR. SUS ESPECIALES MELODIAS. SUS ACORDES. TALENTO INFERNAL. SUS DIFERENTES FORMACIONES SIEMPRE GENERANDO DIVERSIDAD DE PROYECTOS. SIN SEDUCIR AL PUBLICO. SU ELEVACION PERMANENTE DEL NIVEL DE LAS PROPUESTAS. SU BUSQUEDA DEL RESPETO AL ARTE ANTES QUE AL ARTISTA. HOMBRE Y MUSICO ALUCINADO Y ALUCINANTE. SIEMPRE EN LA AVANZADA DEL TALENTO. SIN PERMITIRSE CONCESIONES NI DESTRUIR GUITARRAS NI PISAR POLLITOS PARA SORPRENDER. AL AUTOR NO LE HUBIERA GUSTADO EL CHISTE IMBECIL SOBRE EL CAPITAN BETO. HUBIERA SONREIDO CON UN DEJO DE TRISTEZA. Y HUBIERA HECHO SONAR UN ACORDE INDESCIFRABLE. SIGAMOS CON LA MUSICA QUE LO SOBREVIVE. Y PERDURA..
| Por wilbur-grimson | Claves: adicción, drogas, educación, leyes, prevención | # Enlace permanente
DROGAS: ¿RECIÉN AHORA PREVENCIÒN?
La noticia del lamentable fallecimiento de la joven Jazmín de Grazia golpea a los que verifican una vez más la capacidad destructiva de la droga en manos del ser humano. Debería además alertar a la sociedad y generar conciencia de la gravedad del problema.
A esto no puede dejar de sorprender que el Dr. Carlos Damin, Jefe de Toxicología del Hospital Fernández, lugar que supo prestigiar la Dra. Norma Vallejo, salga ahora a pedir campañas de prevencion. Sobre todo porque ha sido el sostén teórico de quienes introdujeron el concepto de “consumo recreativo”, craso error conceptual, estratégico y sanitario que crea la ilusión de que no hay riesgo en el consumo de drogas. O que se puede minimizar, lo cual es peor.
Ahora, sin decir en que acciones o estrategias basa su recomendación, pide que se canalice a la juventud hacia actividades recreativas, deportivas y saludables. Debería saber que el daño ya ha sido hecho y no ha sido corregido. Al contrario hasta se ha confundido al Ministerio de Educación de la Nación, llevando a la producción de una Guía para docentes que solo puede llevar al error. La idea de consumo recreativo solo puede ser defendida por quienes tienen poca experiencia en el campo, o por los que quieren liberar el consumo de drogas. Por caso la mayor parte de los adictos graves creyeron en el consumo “recreativo” o sea en “yo la controlo”, hasta que dejaron de poder hacerlo.
En cambio los que venimos desde 1985 defendiendo la prevención integral y lo hemos hecho desde el Ministerio de Salud de la Nación, desde la Comisión de Drogas, desde la SEDRONAR, desde el Área de Prevención de Adicciones de la UNQUI, sostenemos que la noción de consumo recreativo distorsiona la percepción de la realidad, lleva a creer que el consumo es una banalidad, e informa erróneamente.
Antes de proponer con supuesta originalidad una campaña de prevención de adicciones, conviene repasar lo hecho por los Municipios Provinciales desde la década del 80, en especial el de Vicente López y el de Lomas de Zamora, las múltiples Jornadas de Prevención que tuvieron lugar en casi todas las Provincias, y estudiar su metodología imitada por varios países que nos visitaron.
Porque -es obvio- no se trata de difundir el consumo, pero esto se logra aplicando el motor conceptual de la prevención que es la noción de riesgo. Solo el riesgo y el daño posterior pueden alejar de la droga. Para el caso del SIDA, no fue el deporte ni la recreación lo que llevó a la prevención eficaz, sino el conocimiento del riesgo real. Lo mismo podemos decir del tabaquismo.
A mayor abundamiento sabiendo que el tema ha preocupado al conjunto de las ONGs, la que convocadas por el Episcopado Nacional elevaron al Congreso Nacional una Ley que fue aprobada de Prevención de las Adicciones (2010), deberían reunirse esfuerzos para que se reglamente y aplique a la brevedad.
El camino de la prevención es el de la salud, el de las drogas es la enfermedad.
Dr. Wilbur Ricardo Grimson
Ex SEDRONAR (2002-2004), actual presidente de la Fundación de Prevención Social
Diciembre 20, 2011 | Por wilbur-grimson | Claves: adicciones, drogas, educación, prevención, sedronar | # Enlace permanente
Si algún mérito reúnen las sucesivas gestiones que desde 1989 fueron designadas a cargo de la SEDRONAR, ha sido el de mantener el modelo unitario integral en la gestión de las políticas de drogas. Y ocupar el más alto nivel factible a nivel del Poder Ejecutivo Nacional para tal ejercicio. Lo inició Alberto Lestelle y lo aplicaron Julio César Araoz, Eduardo Amadeo, Lorenzo Cortese, el firmante de esta nota y José Ramón Granero. La iniciativa debe poseer algún mérito por cuanto hoy la casi totalidad de los países de las Américas lo aplican, no sin alabar la iniciativa de nuestro país. Hasta los EEUU reunieron a la DEA con el NIDA (Instituto de Abuso de Drogas de los Institutos de Salud) a través de la Oficina de Coordinación que casualmente asienta en la West Wing de la Casa Blanca.
Cuando en el país se avanza hacia un desmembramiento irracional de las políticas y de la implementación eficaz de esta valiosa unidad que llevó a capacitar entre nosotros a muchos de los actuales encargados de las políticas de las Américas para actuar en sus respectivos países, esa colectividad de naciones, reunida en la CICAD, acaba de designar a quien ejerciera la máxima autoridad en esta etapa, para presidir la gestión colectiva en el plano internacional. Buen reconocimiento a todo lo hecho en diferentes etapas –que es mucho- y mala noticia para dar la cara en el concierto de las naciones americanas con propuestas desorganizadoras.
El manto de la pregonada despenalización del consumo no alcanza para justificar este desmadre, como tampoco para haber quitado a la SEDRONAR en los últimos tiempos la responsabilidad de capacitar a las Fuerzas de Seguridad, y a los Fiscales Federales. Esto también debilita su llegada a profesionales, docentes, voluntarios y operadores. .Se ha reemplazado esta acción por una ideología permisiva, tolerante y a mi juicio dañina que está en franco retroceso en el mundo. Por caso Holanda –tan frecuentemente citada- ha endurecido su postura tolerante, así como lo ha hecho Rusia. Y la opinión pública consultada por la Proposición 19 en California fue ampliamente derrotada cuando proponía la legalización del consumo de marihuana.
No alcanza entonces con revestir de progresismo una postura que aumenta los riesgos de la salud pública de la población postulando la defensa de derechos constitucionales que si acaso podrían discutirse en el caso de los actos privados, escapan claramente a la racionalidad en el caso de las conductas públicas y masivas que producen daños irreversibles en alto porcentaje.
Se ha difundido oficialmente entre los docentes, y por lo tanto sus alumnos, en documentos no fundados en evidencia, la aseveración temeraria de que hay consumos “recreativos”, cuando se sabe que superado ese grado inicial se desconoce el riesgo y el daño es difícil de evitar. Se atribuye inocuidad a nuestros niveles de consumo de cocaína cuando superamos a todos los países con la excepción de los EEUU de Norteamérica.
Lo que ocurre es que se ha dejado de lado la prevención del consumo ignorando que nadie tiene derecho a dañarse por ignorancia. Al ignorar el concepto de riesgo, toda prevención se vuelve inocua y deja avanzar el abuso promovido por la necesidad de lograr resultados imaginarios. Porque el uso desmedido de drogas se basa en el acostumbramiento del organismo y el debilitamiento del efecto que produce la misma cantidad consumida repetidamente. Pero quien usa drogas está comprando un extra ilusorio que quiere agregar a sus capacidades. O quiere hacer desaparecer su hambre como en el caso del paco, o quiere adelgazar hasta dañarse como en el caso de las anfetaminas, o quiere resultar más atractivo, o más fuerte o más exitoso. Y las ilusiones venden pronto pero tienen las patas cortas. Lo que si aumenta día a día es el número de los que buscan plazas de tratamiento. Y es reducida nuestra capacidad de brindarlas.
También se nos quiere hacer creer en la ambulatoriedad como el mejor recurso –lo cual no está comprobado- y quienes conocen el campo saben que el proceso de recuperación aquí como en cualquier lugar del mundo, es lento, prolongado y requiere equipos capacitados y su extensión a todas las regiones del país.
La banalización del problema ignora los resultados de los diferentes Observatorios de Drogas que se han ido instalando en el país, así como pasa por alto las opiniones de la mayor parte de las reuniones de profesionales y no profesionales registradas en los últimos meses. También se ignora el reclamo de las Madres que luchan contra las Drogas y de las Organizaciones no Gubernamentales que trabajan denodadamente en el Campo.
Los reiterados reclamos del Episcopado Nacional de advertir que atrás de esta enfermedad adictiva se encuentra un daño espiritual y social no parecen haber sido escuchados. Como tampoco se obtuvo la Reglamentación necesaria la Ley de Prevención que fue aprobada por el Congreso Nacional en el 2011 y yace adormecida en algún cajón.
Estamos convencidos de que un debate abierto de estas cuestiones volcaría la opinión pública en contra de de liberación del consumo permitiendo en cambio una reducción del problema y una oportunidad de recuperación a los ya dañados. Es lo que el país merece lograr.
Dr. Wilbur Ricardo Grimson
(ex Secretario SEDRONAR 2002-2004)
Presidente de la Fundación de Prevención Social
www.fundaprevsoc.com.ar
Noviembre 15, 2011 | Por wilbur-grimson | # Enlace permanente
Actualidad | Publicada en: agosto 25, 2011
El 26 de noviembre del 2010, el Senado de la Nación, sancionó la nueva ley de salud mental generando un cambio de paradigma, que entiende a las personas con problemas mentales como sujeto de derechos.
Consenso Salud entrevistó el psiquiatra César Lucchetti, director de la Clínica Las Heras, para que brinde su opinión sobre la iniciativa, que está pronta a reglamentarse.
-Usted preside la Clínica Las Heras
-Sí, la clínica Las Heras está trabajando desde el año 1983, con mucha trayectoria en Buenos Aires. Yo me hice cargo en 2006. El número de camas es el recomendado por los organismos internacionales que rondan en un total de entre 35 y 38 camas, eso permite trabajar de una forma muy distinta, y dar una atención bien personalizada. Trabajamos con un modelo de atención comunitario y de internación breve.
-Teniendo en cuenta la reglamentación de la Ley de Salud Mental, ¿qué opina de la misma?
-Esta nueva ley asocia la internación con la restricción de la libertad y está muy concentrada en el derecho del paciente, lo que es una visión idealizada e ingenua, y más si se piensa que la comunidad está preparada para dar los recursos de contención. Se entiende que la internación psiquiátrica tiene que ver con la intensidad y la especificidad del tratamiento. Esta ley tiene luces y sombras. Las sombras son la falta de claridad y la falta de certeza en algunos conceptos. Pero que el paciente sea atendido como un sujeto que tiene derechos es algo correcto.
-La ley resalta por sobre todo el derecho humano
-Esta es en sí una ley de derechos humanos. El objeto es proteger los derechos del usuario. No se nombra en ningún momento la palabra paciente y tampoco el concepto de enfermedad mental.
-¿Por qué ocurre esto?
-Es una cuestión ideológica. El concepto utilizado es el de padecimiento, lo que es un tema riesgoso, porque se relaciona con enfermedad y dolencia. Pero es importante tener en cuenta que no toda dolencia es una enfermedad, entonces puede ocurrir que se medique una dolencia que no es una enfermedad. Esto ocurre, por ejemplo, en la actualidad donde se empieza a medicar por una angustia, un duelo, etc. La gente cada vez tolera menos y esto lleva a un aumento del consumo de servicios de salud mental.
-¿Cuál es el punto más problemático de la ley a su entender?
-La ingenuidad de pensar que no hay enfermedad mental, deterioro e incapacidad. La ley no quiere caer en la discriminación, pero así se caerá en el abandono y en la falta de cuidado. Estoy de acuerdo en que el paciente tiene que estar inserto en la sociedad, pero con una especificidad y una protección que tenga en cuenta ciertos términos técnicos. Algo que tampoco está explícito es lo que tiene que ver con la necesidad de una reforma de la atención psiquiátrica.
-De ahora en más en cada decisión va a intervenir un equipo interdisciplinario
-Exacto, el psiquiatra no va a poder actuar sólo y eso es bienvenido, para nosotros es mejor. La decisión de ahora en más va a ser colegiada y hay una democratización del sentido de autoridad. Para la internación tiene que haber dos firmas y una de las dos tiene que ser de un psiquiatra o de un psicólogo. O sea que la internación psiquiátrica puede no requerir la aprobación del psiquiatra. Faltaría desarrollar cómo van a ser las alternativas a la internación. No hay claridad ni innovación en este punto.
-¿Cree que esto va a facilitar el trabajo?
-No creo que con esta interdisciplinariedad nos vayamos a poner de acuerdo fácilmente, cuando a veces hay cuestiones de urgencia por resolver como el suicidio y la violencia. El concepto de interdisciplina teóricamente es complicado y en la práctica también lo va a ser. En la ley no hay un concepto de jefe de equipo, pero cuando se presente una posible mala praxis ¿cómo se van a dirimir las responsabilidades civiles y penales? ¿Y cuando haya disenso? A pesar de esto, creo que es el camino a transitar, es una oportunidad para que la psiquiatría vuelva a estar en un lugar de la medicina. Debería servir para terminar con el estigma que tienen los pacientes y los profesionales.
-¿Siente que esta ley culpa un poco a los psiquiatras?
-Totalmente. La ley lo que dice es que hay que protegerse de la acción del psiquiatra y de las instituciones.
-Esta ley no implica cierre de establecimientos psiquiátricos
-No, pero se tienen que reformar siguiendo los principios de la ley. Lo que sí afirma es que no puede haber creación de nuevos psiquiátricos. Y además las internaciones se tendrán que hacer en hospitales generales, cosa que me parece correcto. La internación tiene que estar en un sistema de atención médica, no tiene que estar apartada, pero sí diferenciada, porque tiene una especificidad especial. Hay algo que también omite la ley que tiene que ver con no entender la importancia del tratamiento institucional. Lo clave que es la ayuda para descomprimir situaciones familiares, y eso es borrar de un plumazo 100 años de desarrollo del tratamiento institucional. Lo que cura es el medio, la interacción con el resto de los pacientes, con los profesionales y la importancia de la comunidad terapéutica. El paciente no se cura sólo con la medicación.
-¿Esta ley implicará mayor presupuesto para el área?
-Sí, la ley prevé un aumento del 10% en tres años. Conozco la experiencia chilena, donde empezaron en el año 1998 y querían llegar al 5% en diez años. Ahora estaban en un 3,5%. En Argentina es una pretensión que ojalá se pueda lograr. Hay varios estudios de la Organización Mundial de la Salud que dicen que en los países de bajos ingresos el 1,5% del presupuesto está destinado a salud mental, mientras que en países desarrollados el promedio es del 7%. Pero hay que aclarar que el hecho de tener más presupuesto no significa que va a mejorar la calidad en la prestación, y se puede malgastar dinero si no hay gente formada en psiquiatría comunitaria.
-¿La ley es aplicable en la actualidad?
-Hay que pensar que las reformas de este tipo llevan 10 años como mínimo. Requiere más esfuerzo y un mayor gasto. Hay que preguntarse también qué comunidad tiene los recursos para aceptar solidariamente a la persona que tiene un déficit. Los pacientes tienen también un nivel de co-morbilidad médica muy importante. Tienden a padecer más enfermedades, porque no hacen caso al consejo médico, no tienen hábitos de cuidado y suelen abandonarse. Esta cuestión de que haya más facilidad para que las internaciones sean voluntarias me parece bien, pero hay casos en los que el paciente puede llegar al suicidio o ponerse violento. Pasan a ser instituciones de puerta giratoria.
-¿Cómo fue recibida la ley en el ámbito psiquiátrico?
-En el ámbito psiquiátrico fue recibida con resistencia, porque es una ley antipsiquiátrica. El concepto es que hay que protegerse del psiquiatra. Además, ninguna asociación de psiquiatría tuvo la posibilidad de intervenir para opinar de esta ley. No nos trataron bien, pero antes tampoco estábamos bien. Insisto con que podría haber sido una ley más clara, más honesta intelectualmente y más útil.
| Por wilbur-grimson | Claves: salud mental | # Enlace permanente
Ciencia y Salud
Ley de Salud Mental: necesaria participación
Asociaciones profesionales y personalidades del ámbito jurídico y médico debatieron el miércoles último sobre la importancia de la participación de científicos, médicos y académicos -a la hora de reglamentar la recientemente sancionada ley 26.657- para evitar errores. Un experto habla de los aspectos a tener en cuenta.
Mediante la sanción de la ley 26.657, concretada el año pasado, se propone una modificación del sistema de atención de la Salud Mental en el país, con el objetivo de “asegurar el derecho a la protección de la salud mental de todas las personas y el pleno goce de los derechos humanos de aquellas con padecimiento mental”.
Sin embargo, diversas instituciones y miembros de la comunidad científica y académica advierten que al momento de reglamentarla se deben considerar diversas cuestiones para eliminar “imprecisiones y evitar superposiciones contradictorias con otros instrumentos legales preexistentes”.
Este fue el tema central de la “Jornada Interdisciplinaria de salud mental y derecho”, organizada el miércoles último por la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires (UBA), en la que participaron asociaciones profesionales y reconocidas personalidades del ámbito jurídico y médico vinculadas a la temática.
En diálogo con La Prensa, el doctor Juan Carlos Stagnaro, director del Departamento de Salud Mental de la Facultad de Medicina de la UBA, explicó cuáles son las principales consideraciones que se deben tener en cuenta.
- Desde la Facultad de Medicina de la UBA proponen la participación democrática de los estamentos universitarios, científicos y otros a fin de alcanzar una reglamentación adecuada de la Ley de Salud Mental ¿Qué aportes podrían hacerse?
- En la mención al objeto de la ley, mencionado en su Art. 1, dice que se debe “asegurar el derecho a la protección de la salud mental de todas las personas, y el pleno goce de los derechos humanos de aquellas con padecimiento mental que se encuentran en el territorio nacional”.
En la Declaración de la Facultad de Medicina proponemos que el Decreto Reglamentario aclare que se entiende por “personas con padecimiento mental” a todas aquellas que presenten trastornos mentales “definidos según la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE) de la Organización Mundial de la Salud (OMS)”.
En efecto, consideramos que el término “padecimiento mental” es altamente impreciso ya que con el mismo se corre el riesgo de patologizar y terapeutizar el sufrimiento que ocasionan las carencias sociales, por ejemplo.
Precisar que se debe encuadrar el objeto de la ley en términos de la OMS permite encuadrar correctamente la tarea sanitaria y legal en relación a las personas que se desea proteger.
Por otro lado, en el texto de la ley hay muchos términos vagos e imprecisos como “profesionales de campos pertinentes”, para aludir a miembros de los equipos de salud sin precisar cuáles; o “abordajes interdisciplinarios” sin explicitar de qué se trata.
Los aportes posibles son múltiples en muchos puntos del texto de la ley. En su conjunto apuntan a superar errores de redacción, imprecisiones en los términos, delimitación de incumbencias, previsiones adecuadas en los plazos y las formas para transformar el sistema sanitario de Salud Mental, entre otros.
- ¿Qué otras carencias advierten?
- Una muy importante es la falta en el texto de la ley de la indicación de promover un exhaustivo y permanente registro epidemiológico en todo el país. Los especialistas del Derecho pueden, por su lado, aportar precisiones sobre procedimientos en diversas circunstancias como para brindar protección legal y garantías a los pacientes.
PREVENCION
- Han señalado que la Ley se enfoca más sobre la internación aunque la demanda más importante del campo sanitario de Salud Mental tiene que ver con la prevención, atención ambulatoria, rehabilitación y reinserción social. ¿De qué modo podrían abordarse estos aspectos en la reglamentación de la ley?
- Efectivamente, si bien los procedimientos relativos a las hospitalizaciones, sobre todo involuntarias, deben ser atendidos en detalle, la mayor parte de la demanda (95%) se presenta en los servicios de atención ambulatoria. En especial, sería necesario ocuparse de lo referente a la prevención de los trastornos mentales, a la lucha contra el estigma que generan los mismos, a las patologías prevalentes como son las adicciones, las patologías de las franjas etáreas más vulnerables como la infanto juvenil y la vejez, el alcoholismo o la rehabilitación de pacientes crónicos. Estos problemas son mencionados muy insuficientemente en el texto de la ley y merecen una especial precisión en el Decreto Reglamentario.
- Indican además que la internación por trastornos mentales no puede ser entendida como último recurso, sino como uno más de los existentes para el tratamiento ¿Por qué?
- La hospitalización por motivos de trastornos mentales no puede ser entendida como último recurso sino como un recurso más dentro de los existentes para la atención de dichos trastornos, y por lo tanto, la indicación de su oportunidad debe estar sujeta a las reglas del arte. En muchos casos una internación breve se plantea como el recurso inicial más eficaz para contener un cuadro cuyo riesgo evolutivo es de prever o una conflictiva familiar que tiende a agravar un cuadro u otras situaciones psicopatológicas variadas. Esa preceptiva de la ley es innecesaria ya que la terapéutica es imposible de legislar. Cuando se tiene experiencia clínica se sabe que los programas terapéuticos se diseñan caso por caso. Entender a la hospitalización siempre como un castigo o una medida coercitiva es un prejuzgamiento sin sustento en la realidad cotidiana de nuestras instituciones.
INJUSTIFICACION
- Sugieren que deberían eliminarse las internaciones prolongadas por causas extra médicas -relacionadas a la falta de contención familiar, entre otras- ¿Qué alternativas podrían incorporarse para solucionar esta problemática?
- Esto es obvio y hace muchos años que los médicos psiquiatras bregamos porque no existan hospitalizaciones prolongadas sin justificación médica. En la mayoría de los casos que requieren internación se realizan hospitalizaciones que duran desde unos días o semanas hasta unos dos o tres meses. Las internaciones prolongadas por la anomia y el hospitalismo que provocan están completamente contraindicadas.
Sin embargo, hay un cierto número de pacientes que han perdido sus vínculos familiares o son rechazados por su familia con la que tienen vínculos conflictivos, por lo que carecen de domicilio, y han perdido su continuidad laboral y sufren el estigma social de haber estado internados por causas psiquiátricas, o, lo que es más grave, por la propia evolución de su afección han resultado con un déficit de diversos grados en sus capacidades psicofísicas. Esto hace que junto al deber de garantizar la autonomía máxima que se pueda lograr en estas personas, la comunidad también tenga la obligación de protección y de brindarles condiciones de vida dignas como a los demás ciudadanos. Esto pasa por la creación de instituciones pequeñas de larga estadía del tipo de los hogares protegidos, familias sustitutas, departamentos de convivencia y otros métodos adaptados para ello.
La externación de pacientes sin contar con una red efectiva y funcionante de esos recursos en la comunidad puede ser tan abusiva y lesiva para los Derechos Humanos como una internación prolongada sin justificación, porque frecuentemente termina, como ya ha ocurrido en otros países, no en una desinstitucionalización beneficiosa sino en una transinstitucionalización. Es decir, que los pacientes que se encuentran en las condiciones antes enumeradas pasan de los hospitales monovalentes a las cárceles o a vivir en la calle. Las personas no quedan durante años en los hospitales porque los equipos de médicos psiquiatras, psicólogos, terapistas ocupacionales, enfermeras y trabajadores sociales, que los atienden quieran conservarlos internados. Permanecen allí, fundamentalmente, porque no se cuenta con alternativas y recursos para su inserción en la comunidad. La ley que comentamos resuelve mal, con insuficiencias e imprecisiones y de manera meramente declamatoria este grave problema.
- ¿Cuáles considera que son las dificultades para la aplicación de la ley 26.657, tanto en los hospitales monovalentes como en los hospitales generales?
- Si bien deben proscribirse las internaciones prolongadas en instituciones neuropsiquiátricas por causas extra-médicas, debe preservarse la existencia de servicios psiquiátricos de hospitalización especializados para la atención de alta complejidad de los trastornos mentales que así lo requieran. No hay dispositivos alternativos a las instituciones especializadas monovalentes. Los servicios que deben existir en los hospitales generales, los hospitales de día y de noche, las casas a medio camino, los centros de salud mental ambulatorios, los talleres protegidos y demás instituciones en la comunidad no pueden reemplazar el tipo de cuidados que requieren ciertas patologías o momentos evolutivos de las mismas. Negar esto es un desconocimiento liso y llano de la realidad clínica y terapéutica aceptada y recomendada por los consensos internacionales en la especialidad.
PROPUESTAS
- ¿Qué se puede hacer?
- Los recursos necesarios para los servicios de psiquiatría en hospitales generales deben crearse ya que hay poquísimos y deben respetar las necesidades especiales del tipo de pacientes atendidos en salud mental que, habitualmente, no están en reposo permanentemente. La mayor parte del tiempo, durante la hospitalización, debe ser aprovechada para terapias de rehabilitación individual y resocialización que, además, exigen previsiones arquitectónicas especiales. La no disponibilidad de esos recursos, por carencias de diversos tipos: edilicias, de recursos humanos y/o de equipamiento, que, obviamente no son responsabilidad de los equipos tratantes, puede redundar en una situación de atención insuficiente y/o violación de los Derechos Humanos de los pacientes internados en esas condiciones de precariedad.
Por otro lado, debe garantizarse la accesibilidad a la medicación de comprobada efectividad en todos los niveles y efectores de la red de atención en Salud Mental, la prescripción de psicofármacos debe realizarse siguiendo las normas internacionalmente aceptadas por los consensos médicos para su uso racional, combinándola con todos los otros recursos terapéuticos. La indicación y renovación de las prescripciones sólo puede realizarse a partir de las evaluaciones pertinentes realizadas por médico psiquiatra.
- Prácticamente en todos los ámbitos de la medicina se requiere un enfoque interdisciplinario. ¿Esto también es así en Salud Mental? ¿Se ha atendido este requisito en la Ley?
- Creo que desde un punto de vista epistemológico, en el estado actual de nuestros conocimientos, es más correcto hablar de multidisciplina que de interdisciplina. Por supuesto que el trabajo multidisciplinario es útil e indispensable en la medicina en general y en nuestro campo de trabajo en particular. Esto no es nuevo: en la inmensa mayoría de nuestras instituciones se trabaja de esa manera desde hace décadas. Pero esa metodología debe realizarse respetando las competencias universitarias de las diferentes profesiones que integran los equipos multidisciplinarios, y las incumbencias fijadas por las leyes vigentes del ejercicio profesional.
Por Agustina Sucri
Diario La Prensa
15/11/11
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