ENTREVISTA AL DR. ALBERTO DUBROVSKY
Hola a todos, hace unos dias le envie unas preguntas al Dr. Dubrovsky y muy amablemente me respondio restandole tiempo a sus merecidas vacaciones.
Muchas gracias Dr. Dubrovsky.
Saludos.-
Horacio
1 ¿Exactamente que niños podran ser medicados, en que exones deben tener la mutacion puntual?
En principio los niños con DMD y DMB que tengan una mutación puntual como origen genetico de la enfermedad serán candidatos a la medicación. Es probable y solo probable que la medicación sea mas efectiva para un tipo de mutación puntual que para otra (hay distintos tipos de mutación puntual).
2 ¿Sera la cura definitiva?
Realmente no lo sabemos.
3 Hace mas de un año le pregunte si deberán tomarlo de por vida, su respuesta fue; “Seguramente asi será”, ¿cambio en estos meses dicha respuesta?
La medicación tal como esta hoy debe tomarse en forma permanente para que cumpla con su objetivo que es oficiar de “puente” sobre la mutacion puntual .
Si funcionara, en un futuro se podrían introducir modificaciones para que dure mas tiempo…..como formulas de liberación prolongada o de depósito, etc etc….
4 Se estipula que su comercializacion sera para mediados del año 2011, de ahí en mas, ¿cuanto creer usted que demorara en llegar a todo el mundo dado las trabas burocraticas de cada uno?
Aun falta definitivamente probar de modo incontrovertible que la medicacion funciona.
Las pruebas clinicas (clinical trals) demoran y aún no están publicados los resultados finales en las revistas científicas con referato que es el único medio valido para que sean aceptadas. Hasta tanto estos resultados no estén publicados con validación estadistica que pruebe la utilidad del fármaco y la no peligrosidad del mismo no se puede hablar de comercializacion.
Evidentemente en cada país las autoridades regulatorias (en nuestro país ANMAT) tiene sus propios tiempos y caminos burocráticos. Lo que es importante es que sea aprobada por FDA (autoridad regulatoria en USA) y EMEA (autoridad en Europa) ya que en muchos paises se esperan esas aprobaciones para dar curso a las locales.
5 ¿Se maneja el costo aproximado por estos dias?
No escuche nada aun sobre ese tema. No creo que haya nada definido por el momento.
6. Hace unos dias el laboratorio PTC Therapeutics (responsable del Ataluren ex Ptc 124) lanzo un informe a nivel mundial, anunciando el comienzo en el mes de Marzo de un trial de Ataluren para pacientes jóvenes-hombres DMD-DMB sin deambulación. ¿Como seria la comercializacion del Ataluren teniendo en cuenta el cruce del trial en jóvenes-hombres, estos no podran tomarlo?
Los medicamentos que se aprueban por las autoridades mencionadas, se aprueban con un fin especifico. El trial que está corriendo es de niños que caminan . Suponiendo que resulte positivo y se llegue a vender Ataluren en farmacias, por ejemplo , su Obra Social o Prepaga puede no llegarlo a cubrir si Ud se lo quiere dar a un niño que no camina ya que no habrá trial que avale el uso en esa población.
Esto es lo mismo que pasa con otros medicamentos. Si no existe uno o mas trials que prueben su utilidad en otro tipo de pacientes puede llegar a considerarse una indicación llamada “off label” algo así como fuera de lo estricatmanete probado como util .
Obviamente, deben entonces hacerse las pruebas en todas las poblaciones potencialmente en condiciones de recibir o beneficiarse con la medicación antes de recomendarlo.
Un concepto: En ciencia no hay lugar a la especulación para este tipo de cuestiones : Se debe probar (digo tener pruebas irrefutables, estadísticamente validadas) en cada caso y para cada tipo o población . Esto es lo que las autoridades regulatorias llaman indicacion , que debe ser aprobada por ellas.
Esto como se verá representa un verdadero problema para el salto de exón.
Salto de exon:
1 Esta terapia transforma un Duchenne en un Becker, ¿Hay un lineamiento investigativo que se este dando para que las deleciones indistintamente DMD-DMB tenga una cura?
Como Ud menciona esto transformaría un DMD en un DMB. Ahora bien, hay DMB que son muy leves. Hay pacientes con DMB que caminan toda la vida y que tienen muy poca debilidad muscular. Existen mutaciones de la Distrofina que solo producen calambres y elevación de la CPK. La clave futura será encontrar de que modo podemos “ emparchar” la información genética de modo tal que pasemos de un DMD a un DMB leve.
Ahora bien, para hacerlo mas complejo, uno de los temas claves es que existen pacientes DMB con la misma mutación que sin embargo tienen distintas formas (en cuanto a gravedad) de la enfermedad.
Es clave en los tiempos que corren el poder reconocer en que es mejor “ transformar” un paciente DMD es decir saber que tipo de parche o en otras palabras cuales exones saltear para producir en ese paciente el mejor beneficio.
No sabemos si esto siempre será posible. Depende de que deleción tenga el paciente.
Sin duda que se deberá tener un mejor o mas beneficioso efecto que los corticoesteroides que ya producen una transformación de un DMD en un DMB
2 ¿Podría enumerarme los exones en los que mas se esta trabajando, y como seguirían con los restantes?
Actualmente se está trabajando en pruebas para saltear exon 51. Teóricamente se puede aplicar en pacientes con deleciones 45-50; 47-50; 48-50; 49-50; 50; 52; 52-63.
Esto es aproximadamente un 13% de todos los pacientes con DMD.
Las pruebas posiblemente seguirían con saltos del exón 45.( aprox. un 8%)
Esto será un largo proceso y se anticipan problemas regulatorios ya que como es de imaginar reproducir ensayos clínicos (clinical trials) para cada delecion es virtualmente imposible y de un costo incalculable, Este es un tema caliente de debate actual.
3 ¿Cómo se aplicaría dicha terapia en los pacientes de salto de exon, inyecciones-pastillas?
Por ahora esto es inyectable. Intravenoso , tal vez subcutaneo. Debe lograrse la diseminación sistémica (es decir difusa, por la sangre a todo el organismo) del parche genético (oligonucleotido).
4 ¿En Argentina se están realizando ensayos, de ser asi, de que tipo?
No aun.
Se están realizando pruebas en unos pocos centros en el mundo.
Sin embargo puedo decir que estamos, desde nuestro Centro y desde CINRG, en conversaciones con las compañías y laboratorios que están desarrollando estas terapias y estamos en condiciones de poder organizar ensayos de este tipo. De hecho ya estamos en la fase de identificación de pacientes candidatos.
Preguntas en general:
1 Los pacientes que presentan una mutacion puntual por ejemplo en el exon 7 con un splicing aberrante que afecta al exon 8 ¿que tipo de terapia será la promisoria para estos casos?
Esta pregunta es demasiado técnica y tiene variantes en su formulación y así también en la respuesta y la convierten en muy compleja o larga. Tampoco estoy seguro 100% de la misma por lo que sugiero tratarla por separado
2. Hace pocos años que transito este nuevo camino con mi familia, pero últimamente noto una tempestad de novedades positivas a nivel mundial, sobre terapias alentadoras para la DMD-DMB. Usted que lo recorre hace decadas, ¿Qué opina sobre estos avances, en tan poco tiempo?
Ciertamente las expectativas son muy altas y es la primera vez que se ve la famosa “luz al final del túnel”…….TODOS tenemos esperanzas ciertas.
Los avances en ciencias biológicas suelen tener este tipo de “picos” y ser exponenciales o geométricos al estar apoyados en los anteriores.
Sin embargo debemos ser cautelosos.
La experiencia indica que lo que se ve en experiencias animales no necesariamente se reproduce en el humano; esto ha pasado innumerable cantidad de veces en ciencia biomédica.
Lo que a veces preocupa es el poco control de la manera en que se difunde y administra la información. Generar expectativas desmedidas puede tener un efecto inverso al buscado. Frente a las dificultades que siempre se generan o eventualmente al fracaso, se genera en la gente luego el descreimiento y el escepticismo. Además siempre aparecen los magos, la comercialización indebida, las terapias alternativas y el lucro de unos pocos (delincuentes).
Dr. Alberto L. Dubrovsky
Profesor Titular de Neurociencias – Universidad Favaloro
Profesor Adjunto de Neurologia – Universidad de Bs As
Jefe del Departamento de Neurologia y
Unidad de Enfermedades Neuromusculares
Instituto de Neurociencias
Fundacion Favaloro
http://www.fundacionfavaloro.org/IN_neurociencias.htm
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Como siempre……. tanto Alberto como vos, sencillamente prácticos y concisos, en pocas palabras una gran explicación del tema. Les agradezco compartir esta info….
Muchas gracias.