Gestión de la Calidad

GESTION DE CALIDAD EN LOS SERVICIOS DE SALUD

CONCEPTOS DE LA CALIDAD

Resultaría imposible enumerar o describir de alguna manera todos los conceptos sobre “calidad” de los numerosos autores, empresa, organizaciones u otras entidades que hoy en día circulan por todo el mundo, y esto se debe a que con el transcurrir del tiempo se ha transformado en un tema prioritario. Así vemos que también se ha adosado a cuantiosos términos la calidad como adjetivo, y escuchamos hablar continuamente de ellos, políticas de calidad, servicios de calidad, gestión de calidad.

En la literatura especializada existen numerosas definiciones sobre calidad, todas ellas se formulan en función de las características del bien o servicio y la satisfacción de las necesidades y exigencias del consumidor.

“La real Academia Española la define como… propiedad o conjunto de propiedades inherentes a una cosa que permite apreciarla como igual, mejor o peor que las restantes en su misma especie. Esta definición muestra las dos características esenciales del término. De una parte, la subjetividad de su valoración; de otra, su relatividad.

Centrados en el producto, el término calidad se entiende como un concepto relativo no ligado solamente a aquel, sino más bien al binomio producto/cliente. Reúne un conjunto de cualidades relacionadas entre sí que todos los bienes y servicios poseen en mayor o menor medida. Constituye un modo de ser del bien o servicio; en consecuencia, es subjetivo y distinto según el punto de vista de quien la ofrece y de quien la consume.

Según Ishikawa trabajar en calidad consiste en, diseñar producir y servir un bien o servicio que sea útil, lo más económico posible y siempre satisfactorio para el usuario.

Juran define la calidad en un solo concepto: Calidad es la idoneidad, aptitud o adecuación al uso. La idoneidad, aptitud o adecuación al uso es la propiedad de un bien o servicio que contribuye a satisfacer las necesidades de los clientes”.[1]

CALIDAD DE LA ATENCION DE LA SALUD: SU EVOLUCION

Los primeros antecedentes documentados que se relacionan con la calidad de la atención sanitaria se remontan a miles de años y son bien conocidos por todos.

“El Juramento Hipocrático (data de 460 A. de JC.), que forma parte de la colección Hipocrática junto con los aforismos, señala explícitamente en uno de sus párrafos que “… no practicará la talla vesical quien no sabe hacerla” aludiendo puntualmente a un tema de calidad que a pesar del transcurrir del tiempo no es conceptualizado en toda su dimensión.

En el siglo XIX nos sorprende una lección de calidad en la atención médica, ésta se da en una península en el Mar Negro, durante la Guerra en Crimea en 1854 cuando Inglaterra y Francia invaden la península sobre la costa norte para ayudar a Turquía en su guerra contra Rusia; después del éxito inicial en la Batalla de Alma River, sobrevino una mortalidad impresionante en los hospitales Británicos. En Enero de 1855 hubieron 3168 fallecimientos: 83 por heridas, 2761 por enfermedades infecciosas y 300 por otras causas; por ello el parlamento Británico encargó a la enfermera Florence Nightingale que fuera a los hospitales de Scutari cerca de Constantinopla. El relato de ella sobre el Hospital Barrack es pavoroso, estaba inundado con aguas de albañal y no había provisión de agua potable, infiriéndose las condiciones de ese centro. Hecho el diagnóstico propuso soluciones a corto plazo. El ejemplo de Scutari es remarcable por dos razones: La primera porque es el reporte pionero sobre calidad del cuidado médico y soluciones viables y el segundo porque en Scutari en los seis meses siguientes bajó la mortalidad del 40% de soldados admitidos a los hospitales al 2%.”[2]

En 1914 Edward Godman (Boston – EEUU.) inicia esfuerzos para ordenar estrategias hospitalarias que permitan decidir si el tratamiento fue exitoso o no, con la finalidad de prevenir errores. En 1918 el Colegio Americano de Cirujanos (ACS – EEUU.) define los principios de la estructuración orgánica hospitalaria, y los criterios mínimos de acreditación por Auditoría Médica.

En 1927 Gustav Ward: investiga la Mortalidad e Infección post operatoria de cada cirujano y publica su experiencia de 8 años en Hospitales para mujeres de Nueva York comparando tasas. Fue un método aparentemente efectivo. En 1929 Tomás Ponton (ACS – EEUU.), publicó en el boletín del American College of Surgeons: Auditoría Médica en base a métodos de contabilidad financiera, que fue rechazada porque la codificación buena, regular o mala no podía aplicarse a pacientes no quirúrgicos. En 1950 la Universidad de Michigan (USA) procesa “estudio piloto” en 15 Hospitales, luego de dos años de su aplicación por el cuerpo médico, se institucionaliza.

En 1955 Virgil N. Slee, difunde el procedimiento como un recurso de la Educación Médica Continua, para aminorar la morbilidad. En 1963, se aplica Auditoría Médica en 281 Hospitales en 41 Estado de USA, ampliando notablemente la cobertura inicial de los 15 establecimientos de 1950, se consideran hospitales hasta de 975 camas. En 1980 se generaliza la experiencia precedente a todos los hospitales modernos, en base a métodos simples que se estandarizan con los resultados satisfactorios.

La revolución de la enseñanza en la medicina a inicios del siglo XX deviene igualmente de una valoración de la calidad de la atención, Abraham Flexner en 1910 en un reporte para la Fundación Carniege dice que observó “hospitales miserables, trampas mortales sin equipos suficientes para hacer un examen clínico ordinario” esto dio lugar a que el Colegio Americano de cirujanos estableciera estándares mínimos para la profesión y la enseñanza médica fuera sólo patrimonio de las Universidades. En 1972 se sanciona en EEUU la ley que implanta Professional Standard Review Organization (PSRO).

En Gran Bretaña en 1967 el reporte Cogwheel sobre mortalidad materna y el servicio de consejería hospitalaria en 1969 (HAS: Hospital Advisory Service) fueron los primeros esfuerzos de implementar la auditoría, sin embargo el documento “Trabajando para los pacientes” marcó un hito en el desarrollo de la Auditoría Médica. (Piscoya, 2000)

“Se debe remarcar también como un evento importante la creación de la Joint Commssion on The Accreditation of Hospitals (JCAH), formada por una agrupación de colegios profesionales americanos en el año 1951 que inició su labor acreditando centros hospitalarios, lo solicitaban en forma voluntaria, si cumplían unos estándares de calidad preestablecidos. Durante su evolución ha impulsado el desarrollo de diferentes metodologías en el ámbito de la calidad y ha extendido su actuación a otros tipos de centros sanitarios por lo cual cambió su nombre y actualmente se denomina Joint Commission Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO). Últimamente ha presentado un cambio importante en cuanto al enfoque filosófico y conceptual al proponer el paso de Quality assurance a Continuous Quality Improvement”[3]

No podemos dejar de citar la importante aportación de un gran estudioso en el campo de la calidad, como es el Profesor Avedis Donabedian quien en 1966 introdujo los conceptos básico de Estructura, Proceso y resultado, que constituyen hoy día el paradigma dominante de evaluación de la calidad de la atención a la salud”[4].

Propone que los enfoques para evaluar la calidad sean:

- Estructura: factores de producción y organización

- Proceso: contenido, configuración y punto final del procedimiento

- Resultado: punto final del procedimiento e impacto.

Esta división del análisis de la producción de los servicios en tres componentes propuesta por Donabedian, es aceptada por la generalidad de los autores y sigue vigente en el diseño de los programas de control de calidad actuales; aunque difieren en los objetivos de cada uno de los enfoques del control de la calidad y en la clase de asistencia que se debe brindar[5].

En una conferencia de la Sociedad Internacional de Calidad de Servicios de Salud, realizada en Venecia, Italia, Donabedian expresaba los puntos clave relacionados con el rol que debían desempeñar los clientes en el mejoramiento de la calidad, planteaba los siguiente roles del cliente: Definidores de la calidad, Evaluadores de la calidad, Informantes de la calidad, co-productores de la a tención, ejecutores de la garantía de calidad, Controladores de los prestadores y reformadores del servicio de salud. (Jaime Otero, 2002)

La calidad de los servicios no se conoce en términos sistemáticos. Debe destacarse que tanto el Gobierno Nacional, a través del Programa Nacional de Calidad de la Atención Médica, como organizaciones privadas (tales como ITAES, Sociedad Argentina de Auditoría Médica, Programa de Calidad por Educación a Distancia, la Fundación Donabedian y Medicina y Sociedad) dedican recursos para mejorar la atención. Los resultados en términos de la relación gasto/beneficio indican que el impacto de los esfuerzos deberá ser potenciado. La Resolución 857/93 del MSAS estableció los Comités de Ética Médica dentro del marco del Programa Nacional de la Garantía de la Atención Médica (PNGCAM), los cuales son obligatorios en los Hospitales de Gestión Descentralizada (HGD) que se incorporen al régimen así como también dentro de los Establecimientos Nacionales.

Tradicionalmente los principales problemas que afectan la situación de salud o el desempeño de los servicios de salud han sido la deficiente articulación de los subsectores, la desigualdad en los niveles de financiación y de calidad de la atención, y las barreras de acceso (principalmente económicas) para algunos grupos poblacionales a los servicios

En 1993, se convocó a la Convención Constituyente que produjo la reforma de la Constitución, en ella quedó establecido el derecho a la protección de la salud y a gozar de un ambiente sano, debiendo las autoridades proveer el resguardo de estos derechos y el control de la calidad y eficiencia de los servicios públicos.

Las políticas nacionales consideran la necesidad de mejorar la accesibilidad, eficiencia y calidad de la atención médica mediante la efectiva extensión de cobertura a toda la población, con acciones del mejor nivel de calidad posible y el menor costo económico y social.[6]

Así con esta historia y sumando a ello nuevos conceptos y modificando otros, se llega al Continuous Quality Improvemet o Mejora Continua de la Calidad, cuyos puntos básicos son:

- Implicación y liderazgo de los elementos directivos.

- Planificación de la calidad. Definición de las bases de la calidad en la organización.

- Enfoque al cliente interno y externo

- Implicación de todos los profesionales.

En relación a la calidad de la atención dice la OMS:

“Una atención de alta calidad es la que identifica las necesidades de salud (educativas, preventivas, curativas y de mantenimiento) de los individuos o de la población de una forma total y precisa y destina los recursos necesarios (humanos y otros) a estas necesidades de forma oportuna y tan efectiva como el estado actual del conocimiento lo permite”

La trilogía de Juran plantea que toda la organización debe planificar, medir y mejorar la calidad.

La planificación de la calidad, incluye según Juran:

- Definir la calidad como a los clientes les interesa

- Diseñar los servicios adecuados a las necesidades de los clientes

- Destinar y organizar los recursos de forma que permitan alcanzar dichos servicios

- Diseñar los procesos que sean capaces de producirlos

- Trasladarlos a las actividades habituales

- Diseñar el sistema de medición.

Por lo que se puede incluir en la planificación de la calidad la definición de la Política de Calidad. Entendiendo como Política de Calidad el marco conceptual, definido por la Dirección, que establece las bases y la filosofía de la aplicación de la mejora de la calidad y el diseño del Programa de Calidad. A partir de este momento se entra en la medición y mejora de la calidad mediante la aplicación de esa política y la implantación de su programa.

Bibliografía Complementaria

Diez del Castro, García del Junco y otros. (2001).Administración y Dirección, Madrid, Ed. Mc Graw Hill 1º edición

Gillies, Dee Ann, R. N., M. A. (2002).Gestión De Enfermería, Illinois, Ed. D.Associate Profesor of Nursing, Ediciones Científicas y Técnicas

Malagón – Londoño, Gustavo. (2003). Auditoría en Salud, Bogotá, Ed. Médica Internacional

Marriner Tomey, Ann. (2003).Guía de Gestión y Dirección de Enfermería, Ed. Edide



[1] Varo, Jaime. (1994).Gestión Estratégica de la Calidad en Servicios Sanitarios, Madrid, Ed Díaz de Santos.

[2] Piscoya José. (2000) Calidad de la Atención en Salud a través de la Auditoría Médica. Anales de la Facultad de Medicina, Universidad Mayor de San Marcos, Vol. 61, Nº 3.

[3] Fundación Avedis Donabedian. Manual de la Calidad

[4] Jaime Otero M., Jaime I. Otero I. (2002)– Avedis Donabedian y la Calidad de la Atención en Salud Consultado el 9 de junio de 2005. WWW.gerenciasalud.com

[5] Varo, Jaime. (1994).Gestión Estratégica de la Calidad en Servicios Sanitarios, Madrid, Ed Díaz de Santos.

[6] Iniciativa Regional de Reforma del Sector de la Salud en América Latina y el Caribe. Perfil de los Sistemas y Servicios de Salud de Argentina. Área de Desarrollo Estratégico de la Salud . Unidad de Políticas y Sistemas de Salud. OPS.