ENFERMERIA LEGAL

Resumen Jornada de Enfermería Legal

Valor Legal De La Historia Clinica (H.C.)

En relación con la H.C. la Constitución Nacional, establece entre otras cosas que: toda persona tiene…, “libre acceso a todo registro que provea informes sobre su persona, tanto en organismos públicos como privados y al uso que de los mismos se haga”; que “tienen derecho, en relación de consumo, a la protección de su salud, a una información adecuada y veraz, a la libertad de elección y condiciones de trato equitativo y digno”; y “derecho a la privacidad, intimidad y confidencialidad como parte inviolable de la dignidad humana”(art. 16, 19, 42, 12 n°3).
El Código Civil establece que “todo el que ejecute un hecho que por su culpa o negligencia ocasione un daño a otro está obligado a la reparación del daño” (art. 1109); mientras que por su parte el Código Penal establece la pena de prisión para quien incurra en mala praxis (art. 84).

La Historia Clinica Como Prueba De La Atencion Brindada

Bajo estos preceptos, y las figuras legales que de ellos se desprenden, radica el valor legal de la Historia Clínica, ya que como “documento o registro que objetiva la actuación de los profesionales intervinientes en la atención de un paciente, comúnmente internado en un establecimiento”, “tiene como finalidad primera el registro de lo que se ha encontrado, lo que se ha pensado y lo que se ha hecho con relación a esa atención”.(Diccionario Médico Legal).
La Historia Clínica representa una responsabilidad profesional de carácter:
- Técnico: debe reflejar los caminos diagnósticos seguidos, la conducta prescrita y su resultado
- Legal: Es el documento o prueba de la atención médica.
- Administrativo: actúa como declaración jurada de la atención brindada.
De allí nace el supuesto para la Justicia de que:

“Lo que no está escrito, no fue hecho”

La Historia Clínica está constituida por la suma de los registros, con las Historias de Nutrición, Laboratorio, Enfermería, Médica, Radiología, otros. Deberá ser perfectamente identificable, tener una relación ordenada, detallada y cronológica de todos los datos, tanto anteriores como actuales del paciente, que sirva de base para el juicio de la enfermedad actual; controlar la evolución, haciendo constar los cambios operados en forma diaria; deberá contener la actividad profesional y las actividades prescritas; cada registro deberá llevar firma y sello aclaratorio del profesional interviniente. Los datos de identificación deben coincidir con cada uno de los formularios que integran la Historia Clínica.

Valor Legal De Los Registros De Enfermeria

Definimos como registros: toda documentación que los profesionales, individual o institucionalmente, deben completar en la atención de pacientes, los cuales deben conservarse durante un tiempo legal, a disposición del mismo paciente, los profesionales y las autoridades administrativas y judiciales.
Continuando con los lineamientos de la Historia Clínica, los Registros de Enfermeros en la Historia de Enfermería deberán:
- Ser perfectamente identificables, cada epígrafe será completado por el profesional actuante.
- Tener una relación ordenada, detallada y cronológica de todos los datos en la “Hoja de valoración de Enfermería”.
- Contener los cambios operados en forma diaria en la “Hoja de Evolución de Enfermería” y “Hoja de Balances y Parámetros vitales”
- Contener la actividad profesional y las indicaciones prescritas en la “Hoja de Plan de Cuidados de Enfermería”.
- Cada registro deberá llevar firma y sello aclaratorio con N° de matrícula del profesional interviniente, según lo establece el art. 3° de la Ley 24004 y Ley 12245 en su punto 18 letra S.., y punto 16 para el nivel auxiliar.
- Los datos de identificación deben coincidir con cada uno de los formularios que integran la Historia Clínica, las hojas deben estar numeradas correlativamente.

| La aplicación del Proceso de Atención de Enfermería (P.A.E.), representa una responsabilidad profesional indelegable, derivada de los marcos legales que regulan la práctica de la Profesión (Constitución Nacional Argentina, Ley del Ejercicio de la Enfermería, Ley Básica de Salud, Normas de Organización y Funcionamiento de los Servicios de Enfermería, Resol. Ministerial N° 194/´95, otros)

Puntos a tener en cuenta:

- Nunca registre cuidados antes de realizarlos, el paciente podría egresar de la Institución por cualquier motivo (alta, traslado, defunción) antes de que Ud. Pueda efectuar esos cuidados, tampoco deje los registros para el final del turno, su tiempo se podría ver limitado por alguna urgencia.
- Utilice letra clara y legible, no utilice abreviaturas que sólo Ud. Comprenda; redacte sin faltas de ortografía; sea preciso en sus registros, no utilice términos como: creo, parece, aparentemente, que lo que escriba tenga sentido; puede que en un juicio no recuerde lo que intentó escribir en ese momento.
- No realice tachadura, ni use corrector, puede que ante un litigio judicial sea tomado como ocultación o destrucción de prueba.
- Cuando solicite la presencia de otro profesional para evaluar al paciente, registre horario del llamado y nombre del profesional, si debió reiterar el pedido, horario que se hizo presente, otros datos relevantes.
- Acompañe cada registro con su firma, aclaración y N ° de matrícula, esta última es la que lo habilita legalmente para realizar los cuidados que registró.

“…..Un fiscal nunca perderá la oportunidad de señalar que un suceso importante
no fue registrado por los profesionales de la salud, algunos tribunales sostienen
que la falta de exactitud en la documentación se puede considerar como
evidencia de Negligencia”

Cushing 1982
American Journal of Nersing



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, , Reportar este Comentario Julia Martínez dijo

Me encantó poder encontrar este tipo de material en un blog. Soy enfermera y me son sumamente necesario estos articulos.Celebro este descubrimiento y me gustaría poder conocer a las personas que se encargan de escribir o presentar este espacio. Un beso!!!

, , Reportar este Comentario Analia Hernández dijo

Realmente me pareció muy específico, práctico y fácil de entender.
Soy Lic. en enfermería y hay un gran vacío en toda la información acerca de todo lo relativo con lo legal.
Debería haber más notas sobre ésto, espero continúen.
Gracias!

, , Reportar este Comentario narvaez carla dijo

hola! soy enfermera universitaria , esta muy interesante el material y me gustaria saber mas sobre lo que nunca debe faltar en el informe de enfermeria para evitar un problema legal en el cual se podria usar esa informacion faltante en contra nuestra. gracias

, , Reportar este Comentario Carmen Mariela Gallardo Vega dijo

¡Hola!
Quiero felicitarla por el material compartido. Me fue de gran utilidad.
Gracias

, , Reportar este Comentario maria-raquel-rodriguez dijo

Gracias a todos quienes leen este blog, por sus comentarios.
Con respecto a los aspectos legales en Enfermería quería aclarar que estos no solo obran en defensa de nosotros los enfermeros sino tambien del paciente, Conocer los aspectos eticos-legales en que se enmarca nuestra profesión hacen a una mejor calidad de la atención que brindamos, evita que en nuestro accionar diario cometamos algun acto que pueda poner en riesgo la salud de quienes debemos cuidar.

Ma. Raquel

, , Reportar este Comentario maria dijo

Soy estudiante de la licenciatura de la uai, alumna suya,felicitaciones, me encanta su trabajo besos

, , Reportar este Comentario Freddy Bernal dijo

Te felicito sigue trabajando para engrandecer nuestra profesión.
tenes Muy buen material de consulta.

, , Reportar este Comentario maria-raquel-rodriguez dijo

Muchas gracias Freddy por tu comentario! esa es la idea que cada uno pongamos un poquito de nuestra parte, que compartamos nuestros saberes y experiencias para que juntos jerarquicemos a nuestra Profesion.

Un abrazo y te invito a unirte a http://www.enfermeros.tv que es la web que nuclea a grupos, sociedades, Enfermeros, docentes, estudiantes, asociaciones de enfermeria y que tienen transmision en vivo de Eventos. Visitala te va a gustar aparte podes tener tu propio espacio alli. Saludos!!

, , Reportar este Comentario Julio dijo

Tenemos una discusión con una compañera, y ella dice que “no se deben usar abreviaturas”, y yo le digo que si se puede, pero tienen que ser entendidas por todos. Nos podrías sacar de este controversia?
Soy Enfermero y me gustó mucho lo que publicaste. Muchas gracias.
Julio. Trelew (CHubut)

, , Reportar este Comentario maria-raquel-rodriguez dijo

Hola Julio
Se pueden utilizar abreviaturas que sean de uso universal solamente, y ser aprobadas por las normas de la institucion para su uso, dado que algunas son ambiguas un claro ejemplo es IRA que puede entenderse como Insuficiencia Respiratoria Aguda o Insuficiencia Renal Aguda. Tenemos que tener en cuenta tambien que la Historia Clinica de la cual forman parte los registros de enfermeria es un documento que tiene valor legal y probatorio ante un posible litigio y como vos decis deben ser entendidas por todos inclusive por los peritos, auxiliares de la justicia, ya que ellos no pertenecen a la institucion. Imaginate que cada institucion cree sus propias abreviaturas, como podrian ser entendibles para todos?. Pero como sabemos todos los registros tienen infinidad de abreviaturas y muchos genios creativos!, seria oportuno para evitar inconvenientes que los responsables de la gestion institucional confeccionen el listado de aquellas abreviaturas de uso universal autorizadas con su respectivo significado, se de a conocer a su personal y se incorpore como anexo a la Historia clinica.

Saludos y gracias a ustedes por compartir sus inquietudes.
Ma. Raquel

, , Reportar este Comentario BETTY dijo

HOLA,SOY LA COMPAÑERA DE JULIO CON QUIEN NO COMPARTIMOS LA IDEA DE LAS ABREVIATURAS DE ENFERMERIA,POR EJEMPLO ALGO CON LO QUE NO ESTOY DE ACUERDO EN LO ABSOLUTO ES CUANDO MIS COMPAÑEROS DE UTI COLOCAN EN EL INFORME DE ENFERMERIA CUANDO UN PACIENTE ESTA GRAVE,CON UNA DESCOMPENSACION HEMODINAMICA,QUE ENCIERRA SIGNOS VITALES ALTERADOS,BIEN,ELLOS COLOCAN LO SIGUIENTE:” PACIENTE M.E.G QUE EN SU DICCIONARIO QUIERE DECIR MAL ESTADO GENERAL .A MI ESTO ME PARECE TOTALMENTE SUBJETIVO.LO CUAL NOS LLEVO A UNA DISCUSION CON MI COMPAÑERO JULIO,QUIEN OPINA LO CONTRARIO.

, , Reportar este Comentario maria-raquel-rodriguez dijo

Hola colega
Sin animo de ofender a Julio te dire que si, ese tipo de abreviaturas son subjetivas, y hasta te podria decir que estan de mas , ya que se supone que si los registros se realizan correctamente escribiendo y describiendo los datos valorativos objetivos como por ejemplo controles de signos vitales, glasgow, PVC, balance hidrico, etc., todos podran en base a esos registros evaluar objetivamente el estado general del paciente. Tu comentario y el de Julio ponen mas claridad a este tema, porque muchos pueden considerar que este tipo de abreviaturas como asi tambien la de S/P (sin particularidades) como S/N sin novedad que son conocidas por la mayoria, se podrian utilizar sin problemas, pero en realidad no es asi, porque como ya se los mencione “los registros deben ser objetivos” y estas no lo son. Por lo tanto podriamos decir que las abreviaturas aparte de ser de uso universal y aprobado su uso por la institucion, deben reunir otro requisito “ser objetivas”.

Saludos y gracias por tu aporte.

, , Reportar este Comentario viviana dijo

hola muy interesante lo que dicen me es de mucha ayuda pero quiero contarles un suseso que paso con una compañera de trabajo también enfermera como yo , en en ocasión mi sobrino de 2 estuvo internado por una cirugia de traumatologia cuando me dirijo a verlo el suero que estaba con calmante estaba pasando a un goteo descontrolado y siendo que pacientito estaba dormido y sin dolor, en ese momento me dirijo a decirle a ella y me dice que no me meta, que yo no estaba trabajando en ese servicio y en esta ocacion el medico de guardia sale a du favor diciendo que el nene lloraba de dolor cuando eso era mentira, que hacer ante estos hechos? cundo es tu compañero quien actua con negligencia?

, , Reportar este Comentario DANNY dijo

hola colegas enfermeras/os.. es de mucha utilidad su debate y comentarios como asi tambien experiencias,, yo solo quiero dejar mi inquietud ,,,que hacemos cuando es una de nuestras compañeras la que actua con negligencia con un familiar nuestro ? como ser el hecho que ocurrio de un sobrino mio de 2 años operado y se encontraba sin dolor y durmiendo cuando lo voy a ver y me encuentro conque el suero que contenia calmante estaba cayendo a chorro , me dirijo decirle a mi compañera y me dice que yo no estaba trabajando en ese sector ( soy del sector de guardia) y al cabo de un mes recibo una nota en la que uno de los medicos dice que el fue quien indico goteo por dolor , cuando eso era mentira,,,

, , Reportar este Comentario Analia Guardia dijo

Muy interesante la informacion,siempre hay que reveer cosas porque con la rutina se aprenden malos habitos

, , Reportar este Comentario maria dijo

Hola muy buena informacion si pueden ayudarme con un dilema que tengo con mi super quien nos pide que redactemos las hojas de enfermeria para el turno mañana alega que mi turno tiene tiempo soy de la noche no accedi no me corresponde .no es legal si pueden citar algun articulo especifico en ,cuanto a esto gracias